Dostęp Otwarty

Po 5-6 tygodniu życia objawy Barlowa i Ortolaniego, ze względu na utrwalenie się pozycji podwichniętej albo zwichniętej, zazwyczaj zanikają, a objawem, mającym w tym przedziale wiekowym większe znaczenie niż wcześniej, staje się ograniczenie odwodzenia. Ocenia się je, chwytając obie kończyny dolne w zgięciu w stawach biodrowych pod kątem 90°, jak przy badaniu wyżej wymienionych objawów, i wykonuje wspólny ruch odwiedzenia. Ograniczenie odwiedzenia można oceniać ilościowo (mniejsze lub równe 60°) i jakościowo (jako asymetrię odwiedzenia). Objaw ograniczenia odwiedzenia związany jest ze skróceniem mięśni przywodzicieli wynikającym z mniej lub bardziej utrwalonej w czasie decentracji stawu biodrowego.

U dzieci w wieku niemowlęcym pojawiają się też kolejne objawy związane z utrwalonym przemieszczeniem głowy kości udowej: palpacyjnie wyczuwalny brak głowy kości udowej w panewce, przemieszczenie krętarza większego powyżej linii Rosena-Nelatona (linia łącząca kolec biodrowy przedni górny z guzem kulszowym) oceniane w pozycji leżącej na boku z kończyną zgiętą w stawie biodrowym pod katem 45° czy wreszcie, dość subiektywne w ocenie, poszerzenie obrysów stawu biodrowego.

Rozpoznanie niestabilności w okresie noworodkowym ma szczególne znaczenie, ponieważ obraz kliniczny dysplazji stawu biodrowego zmienia się wraz z wiekiem. W tym miejscu należy jednak stwierdzić, że jeśli lekarz rozpozna niestabilność stawu biodrowego za pomocą testu Ortolaniego lub Barlowa, nie ma żadnego uzasadnienia częste powtarzanie tego badania, gdyż jest to szkodliwe dla stawu. Z drugiej jednak strony jednorazowy bierny ruch prostowania stawu, który wykonuje się w tym okresie, np. aby zmierzyć dziecko, nie spowoduje większych szkód w biodrze niestabilnym, a tym bardziej zdrowym, nie ma więc uzasadnienia niewykonywanie tego pomiaru przed badaniem w kierunku dysplazji stawów biodrowych.

Objawy rozwojowej dysplazji stawów biodrowych zmieniają się wraz z dojrzewaniem dziecka. Oba objawy przeskakiwania zanikają z czasem, a w niektórych przypadkach są na tyle mało wyraźne, że ich wychwycenie może sprawić kłopot osobie niedoświadczonej. Tym bardziej w przypadku wady obustronnej trudno opierać rozpoznanie na poszukiwaniu asymetrii w długości czy kształcie każdej z kończyn.

Small 23480

Rycina 3. Wykres ilustrujący normalizację ultrasonograficznego parametru określającego kąt nachylenia stropu kostnego (tzw. kąt α) w pierwszych tygodniach życia.8

Badanie ultrasonograficzne jest drugą, nieodzowną składową badania przesiewowego u noworodków i niemowląt, bez której rutynowy skrining w kierunku występowania rozwojowej dysplazji stawu biodrowego staje się niepełny. Zrewolucjonizowało ono dotychczasowe możliwości diagnostyki tej wady, zwłaszcza wśród noworodków. Najistotniejszą cechą różniącą ultrasonografię od badania radiologicznego jest możliwość uwidocznienia struktur chrzęstnych stawu: głowy, szyjki i krętarza większego kości udowej oraz elementów chrzęstnych tworzących część stropu panewki, niewidocznych w klasycznym badaniu radiologicznym w tym przedziale wiekowym. Metoda R. Grafa, oceniająca morfologię stawu biodrowego, kształt i budowę stropu chrzęstnego i kostnego oraz położenie głowy kości udowej w panewce, pozwala na szczegółowe sklasyfikowanie stawu biodrowego albo jako dojrzałego o prawidłowej budowie, albo fizjologicznie niedojrzałego w określonych ramach wiekowych, albo jako biodra z dysplazją.4 Klasyfikacja, na której oparta jest ocena stawu biodrowego w metodzie Grafa, jest bardzo precyzyjna i pozwala jednoznacznie, z o wiele większą precyzją niż badanie kliniczne, rozróżnić stawy biodrowe zdrowe od stawów z rozwojową dysplazją, określając również stopień nasilenia patologii, co implikuje konieczność wdrożenia różnych metod leczenia. Najistotniejszą zaletą badania ultrasonograficznego jest przede wszystkim jego czułość: dzięki niemu można stwierdzić to, czego nie można niekiedy wyczuć, badając stabilność stawów biodrowych klinicznie, czyli umożliwia wykazanie stabilności lub niestabilności stawu biodrowego.

Podsumowanie

Wytyczne dotyczące przesiewowego badania w kierunku dysplazji stawu biodrowego można sformułować w następujący sposób:

• Ponieważ konieczność jak najwcześniejszego rozpoznania rozwojowej dysplazji stawu biodrowego nie podlega dyskusji, każde dziecko powinno być badane klinicznie w pierwszych dniach życia, a w przypadku występowania objawów sugerujących występowanie tej wady, rozpoznanie powinno być potwierdzone badaniem ultrasonograficznym. Podobnie dzieci z czynnikami ryzyka w wywiadzie rodzinnym, ciążowym i/lub okołoporodowym, poza oczywistym badaniem klinicznym, powinny mieć wykonane przesiewowe badanie ultrasonograficzne jak najwcześniej w okresie noworodkowym.

• Pozostaje cała grupa dzieci bez obciążeń, które w standardowym badaniu klinicznym w pierwszych dobach życia nie wykazują objawów dysplazji. Badania różnych autorów,5-8 biorące pod uwagę czułość i precyzję badania ultrasonograficznego, pozwoliły na wyznaczenie ram czasowych jednorazowego badania przesiewowego, które pozwoli na odróżnienie stawów zdrowych od chorych, ale nie będzie przeprowadzone zbyt późno, aby móc wdrożyć odpowiednie leczenie. Wymagało to uwzględnienia grupy bioder tzw. fizjologicznie niedojrzałych – typ IIa wg klasyfikacji Grafa, które stanowią od 10 do 40% wg różnych autorów.4,8-11 Są to stawy noszące cechy niedojrzałości budowy stropu kostnego panewki, bez cech decentracji czy niestabilności, które samoistnie „dojrzewają” w ciągu pierwszych tygodni życia w badaniu ultrasonograficznym i stają się stawami zdrowymi. Aby nie mnożyć badań kontrolnych w tej grupie, ustalono, że wszystkie pozostałe dzieci, tzn. bez czynników ryzyka oraz bez objawów dysplazji w badaniu klinicznym, powinny mieć wykonane przesiewowe badanie ultrasonograficzne około 10 tygodnia życia.8

• Przeoczenie dysplazji lub zwichnięcia stawu biodrowego do trzeciego miesiąca życia skutkuje późnym rozpoznaniem wady, w niektórych przypadkach nawet już po rozpoczęciu samodzielnego chodzenia. Tak późne rozpoczęcie leczenia pociąga za sobą zazwyczaj konieczność wdrożenia leczenia operacyjnego, znaczniej bardziej obciążającego dla dziecka i obarczonego ryzykiem powikłań.