Interpretacja wyników z tabeli 5: wartości mian przeciwciał HCMV IgG wyższe u matki niż u dziecka.

Należy ocenić dynamikę mian przeciwciał HCMV IgG i HCMV IgM – powtórzenie odczynów serologicznych u dziecka za 1-2 miesiące, ponieważ w tym przypadku na tym etapie nie jest możliwe potwierdzenie ani wykluczenie zakażenia HCMV. Możliwe jest przeniesienie przeciwciał HCMV IgG od matki do dziecka, a występowanie u dziecka klonicznych napadów drgawkowych ma związek z obciążonym wywiadem okołoporodowym (wylew IVH II u wcześniaka z bardzo małą masą urodzeniową urodzonego w zamartwicy). Wysokie miano przeciwciał klasy IgG u matki może mieć związek z wcześniej przebytym zakażeniem.

Tabela 6. Możliwe wyniki swoistych odczynów serologicznych dziecka

Możliwe wyniki swoistych odczynów serologicznych dziecka za 1-2 miesiące przedstawiono w tabeli 6.

Omówienie wyników badań z tabeli 6:

1. Po 2 miesiącach od wykonania poprzedniego badania stwierdzono u wcześniaka przeciwciała klasy IgM – nabyte zakażenie cytomegalowirusem (po przetoczeniu masy czerwonokrwinkowej/inna droga zakażenia, np. ślina?).

2. Narastanie mian przeciwciał klasy IgG po 2 miesiącach również sugeruje możliwość zakażenia HCMV, nie wykazano natomiast obecności mian przeciwciał klasy IgM, które mogły być w tym przedziale czasowym dodatnie, a nieznaczny wzrost miana przeciwciał klasy IgG może mieć związek z niedojrzałością immunologiczną noworodka urodzonego przedwcześnie w aktualnym, to znaczy po 2 miesiącach od wykonania poprzedniego badania, wieku skorygowanym 10 tygodni, czyli 2,5 miesiąca. Wskazane jest wykonanie badań metodą bezpośrednią (PCR), w tym badanie DNA HCMV w płynie mózgowo-rdzeniowym. Nie jest możliwa interpretacja rodzaju zakażenia cytomegalowirusem (nabyte/prawdopodobnie wrodzone/wcześniactwo było następstwem zakażenia HCMV matki?). W przypadku potwierdzenia neuroinfekcji HCMV (obecność DNA HCMV w płynie mózgowo-rdzeniowym) konieczne jest zastosowanie leczenia przeciwwirusowego gancyklowirem.

3. Po 2 miesiącach stwierdzono obniżenie się miana przeciwciał klasy IgG i nadal ujemne miano przeciwciał klasy IgM. Dynamika mian swoistych przeciwciał świadczy o ich biernym przeniesieniu od matki. Nie ma wskazań do leczenia przeciwwirusowego.

Podsumowanie

Zarówno diagnostyka zakażenia cytomegalowirusem, jak i decyzja o ewentualnej terapii przeciwwirusowej często bywa trudna i zawsze jest indywidualna. Badania serologiczne w kierunku zakażenia cytomegalowirusem są jednak ważnym testem wykonywanym w pierwszym etapie diagnostyki zakażenia HCMV. Interpretacja wyników badania serologicznego najmłodszych dzieci niestety nie zawsze pozwala na ustalenie rozpoznania zakażenia, co wykazano w przedstawionych przypadkach.

W obu omówionych przypadkach klinicznych dodatnie wyniki swoistych odczynów serologicznych w klasie IgG w kierunku zakażenia cytomegalowirusem mogą wskazywać na takie zakażenie. Należy jednak pamiętać, że badanie serologiczne jest tylko pośrednią metodą diagnostyczną zakażenia HCMV. W przedstawionym przypadku 1 uzyskano także dodatnie miana swoistych przeciwciał klasy IgM, co świadczy o aktywnym zakażeniu HCMV i w omówionej sytuacji klinicznej obliguje do wykonania diagnostyki metodami bezpośrednimi (wykrywania DNA HCMV). Sytuacja diagnostyczna jest więc mniej skomplikowana wtedy, gdy stwierdza się obecność przeciwciał klasy IgM (przypadek 1). Niestety, z praktyki klinicznej wiadomo, że czasami decyzje o ustaleniu lub oddaleniu rozpoznania zakażenia cytomegalowirusem podejmowane są na podstawie interpretacji wyników swoistych odczynów serologicznych w kierunku zakażenia cytomegalowirusem wykonywanych jedynie w klasie IgG, bez wykonywania odczynów klasy IgM. Coraz rzadziej spotyka się też wyniki odczynów serologicznych oceniających łącznie obecność swoistych przeciwciał klas IgG i IgM, co powoduje dodatkowe duże trudności w interpretacji. W przedstawionych przypadkach niemowląt wyniki mian swoistych przeciwciał są wysokie w stosunku do wartości progowych dodatnich mian przeciwciał klasy IgG. Trzeba zaznaczyć, że przy ocenie wyników tych swoistych odczynów serologicznych u noworodków i niemowląt w pierwszym kwartale życia oraz ustalaniu dalszego postępowania bardzo ważna jest też porównawcza analiza odczynów serologicznych matek. Niestety, interpretacja wyłącznie odczynów serologicznych w kierunku zakażenia HCMV, jako pierwszy krok diagnostyczny, może stwarzać trudności, a nawet prowadzić do błędów. I tak, ujemne miana przeciwciał klasy IgG i IgM dzieci mogą nie wykluczyć zakażenia cytomegalowirusem, ponieważ istnieje tak zwane okno serologiczne. Oznacza to, że w momencie wykonywania u dziecka badania serologicznego występuje spadek miana przeciwciał klasy IgG przy jednoczesnym braku wzrostu miana przeciwciał klasy IgM. Wtedy pomimo faktycznego zakażenia cytomegalowirusem u niemowlęcia można mylnie zinterpretować takie ujemne wyniki odczynów serologicznych jako wykluczenie zakażenia. Dlatego też niejednokrotnie konieczna jest dynamiczna w czasie interpretacja wyników serologicznych dziecka. Należy również wyraźnie podkreślić, że decyzje terapeutyczne dotyczące leczenia przeciwwirusowego cytomegalii u noworodków i niemowląt są zawsze indywidualne i wymagają wnikliwej oceny objawów klinicznych zakażenia HCMV oraz wyników badań i to nie tylko serologicznych, ale przede wszystkim wykonywanych przy użyciu metod bezpośrednich (jakościowe i ilościowe metody PCR).