• łatwość w dopasowaniu podstawy do aktualnych potrzeb.

Zmniejsza to liczbę epizodów hipo- i hiperglikemii – a o to chodzi!

Bolus.

Bolus jest to dawka insuliny podana przed posiłkiem (bolus posiłkowy) lub w związku z hiperglikemią (bolus korekcyjny).

Funkcjonalna insulinoterapia z użyciem penów oznacza przyjmowanie insuliny przed każdym posiłkiem. Jest to najczęściej analog szybko działający, który nie wymaga dodatkowych przekąsek po 2-3 h, co jest konieczne w przypadku insulin krótko działających. Wynika to z profilu działania obu preparatów. Cała dawka zaplanowanej insuliny jest podawana jednorazowo przed posiłkiem.

W terapii penowej jednym z założeń zalecanej diety jest zachowanie właściwych i stałych proporcji kalorycznych między węglowodanami, białkami i tłuszczami (50:20:30% – z niewielkimi przesunięciami w zależności od rekomendacji towarzystw diabetologicznych). Przestrzeganie zbilansowanej diety jest kłopotliwe i, szczególnie u dzieci, trudne do wyegzekwowania. W praktyce oznacza to planowanie posiłków na podstawie jedynie ilości wymienników węglowodanowych, bez zwracania uwagi na zmienne proporcje pozostałych składników odżywczych. Białka i tłuszcze wymagają insuliny w procesie przemian, ponadto ich zawartość zmienia indeks glikemiczny posiłku. Konsekwencje niewłaściwie zbilansowanego posiłku są łatwe do przewidzenia – zmienne profile glikemii poposiłkowej, nierzadko z bardzo dużymi wahaniami.

W terapii z użyciem pompy insulinowej mamy do dyspozycji 3 rodzaje bolusów:

• Bolus prosty – o profilu działania szybko działającego analogu insuliny. Podawany jest przed posiłkami typowo węglowodanowymi oraz jako bolus korekcyjny przy wysokim poziomie glikemii.

• Bolus przedłużony – zaplanowana dawka insuliny podawana jest w zaplanowanym i zaprogramowanym czasie. Pozwala na spożywanie posiłków białkowo-tłuszczowych bez dodatku węglowodanów. Ten bolus może być w każdej chwili zatrzymany i skasowany, co ma szczególne znaczenie przy planowaniu wysiłku fizycznego lub wystąpieniu epizodu hipoglikemii.

• Bolus złożony – to połączenie bolusa prostego i przedłużonego w proporcjach zależnych od ilości wymienników węglowodanowych (WW) i białkowo-tłuszczowych (WBT) w posiłku.

Wielkość i rodzaj programowanego bolusa zależą od: glikemii przedposiłkowej (ewentualna korekta), ilości spożywanych WW i WBT z uwzględnieniem indeksu glikemicznego (na tej podstawie wyliczamy całkowitą liczbę jednostek insuliny, proporcje składowe bolusa, czas podawania bolusa przedłużonego), planowanej aktywności ruchowej.

Rycina. Porównanie insulinoterapii metodą wielokrotnych wstrzyknięć i metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny za pomocą osobistej pompy insulinowej.

Pomimo słuszności wrażenia, że funkcjonalna insulinoterapia przy zastosowaniu osobistej pompy insulinowej jest metodą leczenia najbardziej zbliżoną do fizjologicznego wydzielania insuliny przez trzustkę, nie jest ona pozbawiona wad. Jest to metoda dość trudna, wymagająca częstszych oznaczeń glikemii oraz wysiłku intelektualnego dotyczącego wiedzy w zakresie żywienia, trawienia i metabolizmu, co może zniechęcać mimo niezaprzeczalnych korzyści dla chorego. Mała dawka insuliny o przedłużonym uwalnianiu, przy nagłym braku jej dopływu, zwiększa ryzyko szybszego rozwoju kwasicy ketonowej (np. wkłucie przypadkowo wyrwane w czasie snu). Jak każde urządzenie, pompa może ulec awarii lub wymagać interwencji w nieprzewidzianych okolicznościach, także jej noszenie, jako urządzenia widocznego, może stanowić problem dla niektórych chorych. Rycina przedstawia porównanie terapii za pomocą penów oraz pompy.

Samokontrola glikemii – system ciągłego monitorowania glikemii

Nowoczesną alternatywą dla oznaczania stężenia glukozy we krwi za pomocą glukometru jest system ciągłego monitorowania glikemii (continuous glucose monitoring system, CGMS). System ten jest urządzeniem elektronicznym, które dzięki wprowadzeniu specjalnego minimalnie inwazyjnego sensora do tkanki podskórnej umożliwia pomiar stężenia glukozy w płynie śródtkankowym. Pomiary dokonywane są automatycznie, co 10 sekund, a wyniki uśredniane do 5 minut i zapisywane w urządzeniu, co daje w sumie zapis 288 pomiarów w ciągu doby. Przechowywane w urządzeniu dane mogą być później odtworzone za pomocą komputera, co umożliwia dokładny odczyt i analizę takich informacji, jak: trend glikemii, kierunek jej zmian, wartości tych zmian w czasie, częstotliwość i czas trwania wahań glikemii i wiele innych. Najważniejsza dla chorego jest analiza w czasie rzeczywistym (real time), która umożliwia na bieżąco reakcję na aktualny poziom glikemii. W Polsce w systemie ciągłego monitorowania glikemii używane są obecnie takie urządzenia, jak: Guardian Real-Time oraz Paradigm 722 (osobista pompa insulinowa wzbogacona w opcję sensora glikemii) i Paradigm Veo (osobista pompa insulinowa wzbogacona w opcję sensora glikemii, z możliwością zaprogramowania zatrzymania napływu insuliny w momencie hipoglikemii).

Badania kliniczne wykazały przydatność tego systemu w zmniejszeniu wartości hemoglobiny glikowanej (HbA_1C), zmniejszeniu liczby incydentów hipoglikemii czy zredukowaniu wahań glikemii, przy dużej satysfakcji użytkowników. System CGMS RT umożliwia chorym ustawienie ostrzegających alarmów dotyczących dużych i małych stężeń glukozy.^4,5

Tabela 3. Docelowe wskaźniki kontroli glikemii

W tabeli 3 zawarto aktualne wytyczne dotyczące docelowych wartości glikemii w samodzielnej kontroli oraz wartości HbA_1C według International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) oraz Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) u dzieci chorych na cukrzycę, natomiast w tabeli 4 podano wskazania do stosowania systemu CGMS RT u tych dzieci.