Diagnostyka i różnicowanie

Badania laboratoryjne

Podejrzenie WPN wymaga zawsze badań diagnostycznych na oddziale o profilu endokrynologicznym lub oddziale pediatrycznym z możliwością systematycznych konsultacji endokrynologa. Poza obserwacją kliniczną w diagnostyce WPN niezbędne są oznaczenia stężenia hormonów w surowicy.^1,3 Dodatkowym, bardzo pomocnym badaniem, choć wykonywanym tylko w jednym ośrodku w Polsce, jest ocena wydalania szeregu metabolitów hormonów steroidowych w moczu zebranym w ciągu doby (profil steroidowy).⁸ Dla niedoboru 21-hydroksylazy charakterystyczne jest zwiększenie stężenia 17-OH progesteronu (17-OHP) w surowicy lub jego metabolitów (pregnantriolu i pregnantriolonu) w moczu. Największe wartości 17-OHP obserwuje się w postaci klasycznej SW (>100 ng/ml), nieco mniejsze w postaci SV (10-100 ng/ml).^1,3 Stężenie 17-OHP w postaci nieklasycznej nieznacznie tylko przekracza górną granicę normy. U noworodków, szczególnie w trakcie zakażenia lub urodzonych przedwcześnie, stężenie 17-OHP może osiągać wartości ≥10 ng/ml mimo niewystępowania WPN.

Stężenie kortyzolu w surowicy jest zmniejszone, choć w przypadkach bez utraty soli lub w nieklasycznych postaciach WPN może mieścić się w granicach normy. Wówczas wskazane jest wykonanie testu z ezogennym ACTH (Synacthen), w którym obserwuje się zbyt mały wyrzut kortyzolu. Stężenie androgenów w surowicy (androstendion, testosteron) wyraźnie przewyższa normy dla płci i wieku dziecka.

Laboratoryjnym potwierdzeniem zespołu utraty soli są hiponatremia, hiperkalemia, hipowolemia, kwasica metaboliczna i zwiększenie aktywności reninowej osocza (PRA). W związku z niedoborem kortyzolu może ujawnić się także hipoglikemia.

Badania genetyczne

U dzieci chorych na WPN i ze współistniejącymi zaburzeniami rozwoju narządów płciowych niezbędne jest badanie kariotypu, szczególnie przed planowanym leczeniem chirurgicznym. Badania molekularne (identyfikacja mutacji w genie CYP21 odpowiedzialnym za powstanie choroby) nie jest niezbędna dla rozpoznania WPN u chorych z typowym obrazem klinicznym i hormonalnym.³ Badania te są natomiast pomocne w przypadkach trudnych diagnostycznie, a konieczne – przy planowaniu diagnostyki i leczenia prenatalnego.^3,4

Badania obrazowe

USG lub tomografia nadnerczy wskazane są w celu przeprowadzenia diagnostyki różnicowej u dziecka z objawami niewydolności nadnerczy (WPN, hipoplazja nadnerczy, wylewy do nadnerczy). Badanie USG narządów miednicy małej u dziecka z nieprawidłowym rozwojem narządów płciowych jest konieczne do oceny wewnętrznych narządów płciowych. Badanie USG wykorzystuje się również do oceny jąder u chłopców z WPN w związku z możliwością istnienia zmian guzkowych w obrębie gonad (TART). Rtg nadgarstka (wiek kostny) jest badaniem koniecznym w diagnostyce (szczególnie WPN bez utraty soli), a następnie do monitorowania leczenia hormonalnego.

Diagnostyka różnicowa

Z uwagi na hiperandrogenizację i zaburzenia rozwoju narządów płciowych diagnostyka różnicowa – szczególnie u noworodków i niemowląt – powinna obejmować wszystkie postaci WPN, a także całą grupę zaburzeń rozwoju narządów płciowych. Uważa się, że WPN może stanowić najczęstszą przyczynę zaburzeń różnicowania płci u noworodków. W związku z tym dziecko z nieprawidłowym wyglądem narządów płciowych należy dokładnie obserwować przez kilka-kilkanaście dni po urodzeniu w kierunku zespołu utraty soli, który niezwykle rzadko ujawnia się zaraz po urodzeniu. Objawy odwodnienia u noworodka ocenionego w chwili urodzenia jako chłopiec, ale z obustronnym wnętrostwem, mogą być objawami zespołu utraty soli u dziewczynki z WPN i mylnie określoną płcią na skutek znacznej maskulinizacji narządów płciowych.

Zespół utraty soli, szczególnie u chłopców w pierwszych tygodniach życia, należy różnicować z wrodzoną hipoplazją nadnerczy i niedoczynnością kory nadnerczy z innych przyczyn (np. wylewy obustronne do nadnerczy). U niemowlęcia z podobnymi do istniejących w zespole utraty soli zaburzeniami w jonogramie i gazometrii, ale bez wyraźnych cech narastającej hiperandrogenizacji, trzeba wykluczyć pseudohipoaldosteronizm (przejściową niewrażliwość nerek na aldosteron), kwasice kanalikowe oraz uropatię zaporową.

U dzieci po pierwszym roku życia objawy hiperandrogenizacji – przedwczesne (tj. przed 8 r.ż.) pojawienie się owłosienia łonowego, przyspieszenie szybkości wzrastania, awansowanie wieku kostnego, a u chłopców dodatkowo przyspieszony rozwój narządów płciowych – wymagają różnicowania z przedwczesnym pokwitaniem prawdziwym oraz hormonalnie czynnymi guzami nadnerczy i gonad. U starszych dziewcząt należy ocenić w USG strukturę jajników i wewnętrzne narządy płciowe, a na podstawie badań hormonalnych określić ich czynność ze względu na konieczność różnicowania WPN (postaci nieklasycznej) z zaburzeniami czynnościowymi lub zespołem policystycznych jajników (PCOS).

Leczenie

Leczenie farmakologiczne WPN polega na przewlekłym stosowaniu doustnych glikokortykosteroidów, często w połączeniu z mineralokortykosteroidami. Leczenie jest stosowane nie tylko w celu zabezpieczenia chorego przed objawami niewydolności kory nadnerczy, ale również w celu zmniejszenia hiperandrogenizacji.^1,2 Substytucja glikokortykosteroidami powoduje hamowanie nadmiaru CRH i ACTH, a w konsekwencji zmniejszenie wydzielania androgenów przez korę nadnerczy. W nieklasycznej postaci WPN leczenie, o ile jest konieczne, polega również na stosowaniu hydrokortyzonu lub innych glikokortykosteroidów w celu zmniejszenia nadmiaru androgenów.

W przewlekłej terapii substytucyjnej WPN stosuje się u dzieci hydrokortyzon w dawce 12-18 mg/m² powierzchni ciała, w 3-4 porcjach w ciągu doby (u noworodków dawki mogą sięgać 25-30 mg/m²).^3,4 W okresie dojrzewania, ze względu na przyspieszony metabolizm kortyzolu, zapotrzebowanie na glikokortykosteroidy wyraźnie wzrasta.⁹ Dlatego stosowane przewlekle dawki hydrokortyzonu u starszych dzieci i młodzieży muszą być często znacznie zwiększone – do wielkości zależnej od stanu klinicznego i wyników badań kontrolnych. Po zakończeniu procesu wzrastania hydrokortyzon może być zamieniony na inny, dłużej działający glikokortykosteroid (prednizon, prednizolon), umożliwiający stosowanie leku w 2, a nie w 3 dawkach w ciągu doby.³ U dzieci z zespołem utraty soli konieczna jest dodatkowa substytucja doustnymi mineralokortykosteroidami (fludrokortyzon) w dawkach 0,05-0,15 mg/24 h, w zależności od wyników badań kontrolnych. W 1 roku życia zwykle wskazana jest także dodatkowa suplementacja NaCl (1-3 g/24 h).³

Leczenie substytucyjne WPN u dzieci i młodzieży musi być prowadzone stale i nie może być przerwane. Stosowanie substytucyjnych dawek leków steroidowych nie jest przeciwwskazaniem ani do szczepień ochronnych, ani zastosowania innych leków zalecanych dziecku z różnych innych powodów.

Jak w każdej niewydolności kory nadnerczy, przewlekłe leczenie substytucyjne hydrokortyzonem w podanych wyżej dawkach może być niewystarczające w sytuacjach stresowych (zakażenie z gorączką, urazy, zabieg chirurgiczny, znieczulenie ogólne). W takich stanach dawkę doustnego hydrokortyzonu trzeba niezwłocznie zwiększyć 3-4-krotnie przez 1-2 dni, aby nie doprowadzić do rozwinięcia pełnoobjawowej ostrej niewydolności nadnerczy (przełom nadnerczowy). Najlepiej, aby o zwiększeniu dawki glikokortykosteroidów potrafili zdecydować rodzice chorego dziecka lub sam chory, aby jak najszybciej zażyć odpowiednią dawkę leku. Nie ma potrzeby (i nie należy) zwiększać wówczas dawki fludrokortyzolu (Cortineff), ponieważ hydrokortyzon ma – w odróżnieniu od innych preparatów glikokortykosteroidowych – także działanie mineralokortykosteroidowe.