Wprowadzenie

Zapalenie płuc z zapaleniem opłucnej występuje u dzieci stosunkowo rzadko. W ciągu ostatnich kilkunastu lat obserwuje się jednak systematyczny wzrost częstości występowania tej choroby w różnych częściach świata. Wysiękowe zapalenie opłucnej oraz ropniaki opłucnej częściej rozpoznaje się u chłopców niż u dziewczynek oraz u niemowląt i młodszych dzieci niż u dzieci starszych. Więcej przypadków odnotowuje się w sezonie zakaźnym (zimą i wiosną).¹

U dzieci z nieobciążonym wywiadem osobniczym jednostronny wysięk w jamie opłucnej jest zazwyczaj wtórny do zapalenia płuc. Z tego powodu czynniki etiologiczne tych schorzeń są zbliżone. U dorosłych i młodzieży 60-65% zapaleń opłucnej wywołanych jest przez bakterie tlenowe, 15-20% przez florę mieszaną, a 10-15% przez bakterie beztlenowe.² U młodszych dzieci udział bakterii beztlenowych jest znacznie mniejszy. Za główny czynnik etiologiczny zapalenia płuc z wysiękiem do opłucnej u dzieci uznaje się Streptococcus pneumoniae. Rzadziej występującymi patogenami są Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes i inne bakterie tlenowe (Streptococcus milleri, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa) i beztlenowe (Peptostreptococcus, Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium). Ponieważ u większości chorych nie udaje się uzyskać dodatnich wyników posiewów, powyższe dane mają jedynie charakter orientacyjny.

Powstawanie wysięku parapneumonicznego jest procesem ciągłym, jednak dla celów klinicznych zostało podzielone na następujące etapy:

Faza suchego zapalenia opłucnej – stan zapalny z płuca szerzy się na opłucną, natomiast jeszcze nie stymuluje wytwarzania płynu wysiękowego. Objawem podrażnienia opłucnej ściennej jest ból w klatce piersiowej.

Faza wysiękowa – pod wpływem działania mediatorów stanu zapalnego zwiększa się przepuszczalność naczyń i dochodzi do gromadzenia się jałowego płynu w jamie opłucnej.

Faza włóknikowo-ropna – do płynu w opłucnej przedostają się bakterie oraz znacząco wzrasta liczba komórek krwi, przede wszystkim granulocytów obojętnochłonnych. Ze względu na ich metabolizm dochodzi do zmian biochemii płynu opłucnowego – obniża się pH, maleje stężenie glukozy, zwiększa się stężenie białka i LDH. Na tym etapie dochodzi do pojawienia się włóknika oraz tworzenia przegród, które dzielą jamę opłucnej na przestrzenie wypełnione płynem.

Tabela 1. Uproszczona klasyfikacja wysięku parapneumonicznego/ropniaka opłucnej

Faza organizacji ropniaka – namnażanie się fibroblastów prowadzi do włóknienia komory/komór ropniaka, wytwarza się twardy „pancerz” upośledzający ruchomość płuca i zmniejszający jego podatność.

Znajomość ewolucji wysięku parapneumonicznego ma ogromne znaczenie praktyczne, ponieważ każda faza wymaga innej metody leczenia. W tabeli 1 zamieszczono uproszczoną klasyfikację według Lighta, na podstawie której podejmuje się kluczowe decyzje terapeutyczne.

Poza powikłaniem bakteryjnego zapalenia płuc w różnicowaniu etiologii płynu w jamie opłucnej u dzieci należy uwzględnić gruźlicę, niewydolność serca, choroby nerek, choroby układowe tkanki łącznej, urazy, aspirację ciała obcego oraz choroby nowotworowe.

Przebieg wysiękowego zapalenia opłucnej u dzieci może być bardzo ciężki i wiązać się z poważnymi powikłaniami, natomiast przy prawidłowym i wcześnie wdrożonym leczeniu uzyskuje się znakomite rezultaty. Z tego względu bardzo ważne jest wczesne rozpoznanie i skierowanie chorego na oddział specjalistyczny zajmujący się pulmonologią pediatryczną. Szczegółowe zalecenia dotyczące postępowania z dzieckiem chorym na zapalenie płuc z wysiękiem do opłucnej są zawarte w wytycznych British Thoracic Society (BTS) z 2005 r. oraz wytycznych postępowania w pozaszpitalnym zapaleniu płuc, których najnowsza aktualizacja ukazała się w 2011 r.^1,3 Pediatrów w Polsce obowiązują również „Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego” wydane przez Narodowy Instytut Leków w Warszawie w 2010 r.⁴ Poniżej przedstawiamy najważniejsze zalecenia.

Kiedy podejrzewać zapalenie płuc z wysiękiem w jamie opłucnej?

Dziecko chore na zapalenie płuc z wysiękiem w jamie opłucnej ma typowe dla zapalenia płuc objawy, takie jak kaszel, duszność, gorączka, osłabienie, utrata apetytu, ból brzucha czy pogorszenie tolerancji wysiłku. Stan ogólny takiego dziecka jest jednak zazwyczaj cięższy niż w przypadku niepowikłanego zapalenia płuc. Dziecko może zgłaszać ból w klatce piersiowej wynikający z podrażnienia opłucnej oraz oszczędzać objętą chorobą połowę klatki piersiowej, układając się na chorym boku lub pochylając w chorą stronę. Obecność wysięku w jamie opłucnej stwierdza się w momencie rozpoznania zapalenia płuc lub po kilku dniach leczenia choroby o pierwotnie niepowikłanym przebiegu. Pojawienie się wysięku w jamie opłucnej należy podejrzewać u każdego dziecka leczonego z powodu zapalenia płuc, u którego po 48 godzinach od wdrożenia typowej antybiotykoterapii nie obserwuje się ustąpienia gorączki i poprawy stanu klinicznego.¹ W wywiadzie należy dodatkowo zwrócić uwagę na występowanie takich czynników ryzyka, jak choroby przewlekłe, wady wrodzone, anatomiczna lub czynnościowa asplenia, niedobory odporności, przebyta wcześniej inwazyjna choroba pneumokokowa, uczęszczanie do żłobka/przedszkola, niekompletne szczepienia, wcześniactwo, narażenie na dym tytoniowy, aspiracja ciała obcego.⁵

Obecność wysięku w jamie opłucnej sugeruje stwierdzenie w badaniu przedmiotowym objawów duszności (przyspieszenie czynności oddechowej, uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych, zaciąganie międzyżebrzy), jednostronnego osłabienia ruchów klatki piersiowej, osłabienia do całkowitego zniesienia drżenia piersiowego, stłumienia odgłosu opukowego oraz ściszenia do zniesienia szmeru pęcherzykowego nad obszarem wypełnionym płynem. W początkowej fazie choroby może być słyszalny szmer tarcia opłucnej. Często obserwowanym objawem jest boczne skrzywienie kręgosłupa.

Jakie badania obrazowe należy zlecić, aby ustalić rozpoznanie wstępne?

Badaniem pierwszego wyboru jest RTG klatki piersiowej PA lub AP. Nie zaleca się rutynowego wykonywania bocznego RTG klatki piersiowej, ponieważ w zdecydowanej większości przypadków nie wnosi ono dodatkowych informacji. RTG klatki piersiowej pozwala stwierdzić obecność płynu w jamie opłucnej oraz w przybliżeniu ocenić jego ilość. Pierwszym radiologicznym objawem wysięku w jamie opłucnej jest spłycenie kąta przeponowo-żebrowego. Następnie granica płynu może się układać klasycznie w linię Ellis-Damoiseau. U małych dzieci, u których zdjęcie wykonane jest w pozycji leżącej, o obecności płynu świadczy równomierne zacienienie przy ścianie klatki piersiowej. Przy masywnych zmianach obserwuje się zacienienie całego płuca (wówczas trudne jest różnicowanie między dużą ilością płynu w opłucnej a masywnym naciekiem zapalnym miąższu płuca), przesunięcie śródpiersia na przeciwną stronę oraz skoliozę wynikającą z przymusowego ustawienia klatki piersiowej. Płyn może się również zbierać między podstawą płuca a przeponą, obrazem radiologicznym naśladując wysokie ustawienie przepony. Obraz radiologiczny otorbionego płynu może być bardzo różny. Jeśli ma kształt okrągły, wymaga różnicowania z ropniem płuca.

W celu dokładnej oceny ilości oraz charakteru płynu należy wykonać USG jamy opłucnej. Badanie to pozwala stwierdzić, czy mamy do czynienia z płynem wolnym czy otorbionym, czy płyn zawiera nitki włóknika oraz czy doszło już do wytworzenia przegród. Umożliwia to podjęcie dalszych decyzji terapeutycznych. Za pomocą USG wyznacza się również miejsce ewentualnej punkcji lub założenia drenu oraz nadzoruje te zabiegi w czasie rzeczywistym.