Tabela. Schemat dawkowania hydrokortyzonu u chorych z WPN w sytuacjach stresowych (wg 3)

W razie wymiotów lub innych stanów uniemożliwiających doustną podaż leków konieczne jest pilne podanie hydrokortyzonu drogą pozajelitową (wstrzyknięcie domięśniowe lub dożylne) w dawkach analogicznych, jak w niedoczynności kory nadnerczy (tabela).

Zwykle po podaniu pierwszego wstrzyknięcia konieczny jest stały wlew kroplowy z hydrokortyzonem, w dawce zależnej od wieku i stanu dziecka (tabela). W kolejnych dniach dawki hydrokortyzonu należy zmniejszać o 50% w stosunku do poprzedniej doby, do czasu osiągnięcia dawki stosowanej jako substytucyjna.

Leczenie WPN u dzieci i młodzieży jest zwykle prowadzone w poradni endokrynologicznej dla dzieci. Leczenie stanów nagłych u chorych na WPN powinno odbywać się na oddziale pediatrycznym najbliższym miejsca zamieszkania, ponieważ zawsze takie stany zagrażają wystąpieniem przełomu nadnerczowego.

U dziewczynek z objawami maskulinizacji poza leczeniem hormonalnym niezbędna jest korekta chirurgiczna zewnętrznych narządów płciowych (optymalnie w okresie niemowlęcym). Leczenie to powinno być przeprowadzone na oddziałach zabiegowych z dużym doświadczeniem w zakresie leczenia zaburzeń różnicowania płci.³

Maskulinizacja narządów płciowych u dziewcząt chorych na WPN nie dotyczy narządów płciowych wewnętrznych, co oznacza, że dziewczynki po właściwym leczeniu operacyjnym i prawidłowej terapii hormonalnej mogą miesiączkować, prowadzić normalne życie płciowe, planować urodzenie dziecka.^10,11 Systematyczne i prowadzone w odpowiednich dawkach leczenie chłopców chorych na WPN niestety nie chroni ich przed wystąpieniem zmian w gonadach, szczególnie w okresie pokwitania. TART jest bardzo częstym problemem w przebiegu WPN u młodocianych i dorosłych chorych. Jest to poważna przyczyna zaburzeń płodności u chorych mężczyzn.^5,10 Leczenie polega przede wszystkim na modyfikacji dawek glikokortykosteroidów.

Monitorowanie leczenia

Właściwa terapia może zapewnić prawidłowy wzrost i rozwój dziecka, bez konieczności ograniczania jego aktywności, adekwatnej do wieku. Należy pamiętać tylko o odpowiednim, zależnym od sytuacji i zapotrzebowania organizmu, zwiększaniu dawki hydrokortyzonu. Wiadomo, że powtarzające się stany stresowe utrudniają leczenie klasycznej postaci choroby. Dlatego należy tak planować edukację dziecka chorego na WPN, aby ograniczyć znaczny stres fizyczny i psychiczny, np. związany ze sportem wyczynowym (szkoła sportowa) czy w przyszłości z pracą w godzinach nocnych.

Leczenie WPN u dzieci i młodzieży wymaga doświadczenia, ponieważ od niego zależy wzrost, rozwój i przebieg pokwitania. Leki i ich dawki powinny być tak dobrane, aby nie doprowadzić do klinicznych i biochemicznych objawów niedoczynności lub nadczynności kory nadnerczy, a jednocześnie wyeliminować objawy hiperandrogenizacji.^3,4

Monitorowanie leczenia substytucyjnego WPN u dzieci polega przede wszystkim na ocenie klinicznej. Wyniki badań laboratoryjnych należy traktować jako pomocnicze. Ocena kliniczna to przede wszystkim systematyczna obserwacja wzrostu i masy ciała, szybkości wzrastania, przebiegu dojrzewania płciowego, a także kontrola wieku szkieletowego. Ważną wskazówką dla lekarza leczącego są objawy kliniczne niedoboru lub nadmiaru glikokortykosteroidów i mineralokortykosteroidów (w tym ciśnienie tętnicze) oraz nadmiaru androgenów (przyspieszenie szybkości wzrastania, objawy przedwczesnego dojrzewania, hirsutyzm i/lub zaburzenia miesiączkowania u dziewcząt). Wśród badań laboratoryjnych wskazana jest ocena jonogramu surowicy (przede wszystkim u młodszych dzieci), najlepiej z oceną aktywności reninowej osocza. Spośród badań hormonalnych użyteczne jest oznaczenie stężenia 17-OHP i androstendionu – steroidów występujących w dużym nadmiarze w razie niedostatecznego leczenia substytucyjnego. Wyniki ww. badań hormonalnych u dzieci prawidłowo leczonych powinny sięgać górnej granicy normy lub nawet ją przekraczać. Dążenie do osiągnięcia wyników w zakresie środka normy (szczególnie 17-OHP) zwykle wiąże się z zaleceniem zbyt dużych dawek glikokortykosteroidów, hamujących wzrastanie i powodujących zwiększenie masy ciała.^3,4 Badania laboratoryjne należy wykonywać (szczególnie u osób leczonych ambulatoryjnie) w trakcie ich normalnego rytmu leczenia, a wyniki interpretować, znając czas między podaniem leków hormonalnych i pobraniem próbki krwi.³

Chore po leczeniu operacyjnym (plastyka krocza) powinny pozostawać pod opieką urologiczną/chirurgiczną oraz ginekologiczną w celu oceny rozwoju narządów płciowych, szczególnie w okresie pokwitania.^3,4

Ryzyko WPN u potomstwa osób obciążonych chorobą (homozygot i heterozygot)

Homozygoty

Dzięki postępowi medycyny i doświadczeniu pediatrów endokrynologów chorzy na WPN osiągają wiek dojrzały bez wyraźnie widocznych typowych cech choroby. Chore dziewczynki z rozpoznaną w pierwszych dniach życia klasyczną postacią WPN już we wczesnym dzieciństwie są leczone operacyjnie (plastyka zewnętrznych narządów płciowych). Odpowiednio dobrane dawki leków hormonalnych sprawiają, że pokwitanie u młodzieży przebiega bez istotnych odchyleń. Wszystko to sprawia, że wśród chorych na WPN, szczególnie kobiet, wzrasta liczba aktywnych seksualnie i decydujących się na posiadanie potomstwa. Według danych z 2008 r. wskaźnik chorych na klasyczną postać WPN, które urodziły dzieci, zwiększył się z 7% w latach 80. do ok. 60% w końcu XX wieku.¹¹