Wprowadzenie

W ostatnich latach choroby pasożytnicze budzą coraz większe zainteresowanie. Podejrzewane są często w przypadku uporczywych bólów brzucha, nieprawidłowego sposobu oddawania stolca, braku przyrostu masy ciała u dzieci, przewlekłego kaszlu, wysypek skórnych, niepokoju czy podkrążonych oczu. Wobec szerokiego dostępu do laboratoriów często rodzice sami wykonują badania bez uzasadnienia klinicznego. Badania są wykonywane różnymi metodami, często mało wiarygodnymi. Nieznajomość częstości zarażeń w populacji polskiej oraz cyklów rozwojowych pasożytów sprawia, że niektórzy lekarze zbyt często podejrzewają i rozpoznają chorobę pasożytniczą i bez weryfikacji wielokrotnie leczą dzieci przyczynowo. W niektórych kręgach panuje wręcz przekonanie, że dzieci należy rutynowo odrobaczać.

Choroby pasożytnicze można podzielić w zależności od miejsca bytowania parazyta na: choroby przewodu pokarmowego, tkankowe i z zajęciem skóry. Parazytozy przewodu pokarmowego są jednymi z najczęstszych chorób na świecie.^1,2 W Polsce jednak zarażenia te występują rzadziej i mogą dotyczyć do ok. 10% populacji. Sposobami zapobiegania są: prawidłowe zachowania higieniczne, poprawa warunków sanitarnych, dokładne mycie warzyw, unikanie surowego i półsurowego mięsa, długie mrożenie/gotowanie mięsa, zakaz nawożenia gleby ludzkimi ekskrementami i opróżniania szamb na pola uprawne oraz odpowiednie warunki hodowli zwierząt domowych.³ W pracy omówiono najczęstsze w Polsce choroby pasożytnicze.

Owsica (enterobioza) (oxyuriasis, enterobiosis)

Owsica jest chorobą wywołaną przez nicienia – owsika ludzkiego (Enterobius vermicularis). W Polsce jest najczęstszą parazytozą przewodu pokarmowego. Stwierdza się ją u około 10% dzieci w wieku 5-14 lat.⁴ Najczęściej zarażają się dzieci przebywające w dużych skupiskach, zwłaszcza śpiące w tych samych pomieszczeniach (szkoły z internatem, domy dziecka). Człowiek jest jedynym żywicielem owsika ludzkiego. Zarażenienastępuje przez połknięcie jaj inwazyjnych przeniesionych pod paznokciami lub z pościelą, ubraniem, kurzem czy jedzeniem. W ciągu miesiąca w jelicie grubym człowieka owsiki dojrzewają do postaci dorosłej o długości około 1 cm.⁵ Dorosłe osobniki żyją ok. 2 miesięcy. Nocą samice przedostają się w okolice odbytu, gdzie składają pokryte lepką substancją jaja nieinwazyjne. Substancja ta umożliwia przyklejanie się jaj do skóry dziecka. Z czasem wysycha, co powoduje przedostawanie się jaj do środowiska. Po około 4-6 h jaja nabierają cech inwazyjności, która utrzymuje się przez ok. 20 godzin. Poruszające się w okolicy odbytu samice oraz złożone jaja wywołują nocny świąd tej okolicy, który jest dominującym objawem choroby.⁶ Najczęściej przebieg jest bezobjawowy lub skąpoobjawowy, a wobec możliwości wielokrotnego i ciągłego zarażania się – przewlekły. W masywnym długotrwałym zarażeniu występuje brak łaknienia, bladość skóry, cienie pod oczami, gorszy rozwój dziecka, nadpobudliwość oraz na skutek częstego drapania – miejscowy stan zapalny skóry i przeczosy.^7,8 W celu potwierdzenia zarażenia wykonuje się wymaz z odbytu (rano, przed myciem, przed wstaniem z łóżka) i dokonuje się jego oceny parazytologicznej oraz weryfikacji znalezionych dorosłych nicieni. Trzykrotne powtórzenie wymazu zwiększa szansę rozpoznania zarażenia do ponad 90%. Aby wykluczyć zarażenie, należy otrzymać 7-krotnie wynik ujemny.³ Badanie parazytologiczne kału jest nieużyteczne. W morfologii krwi nie stwierdza się eozynofilii.

Leczenie przyczynowe należy zastosować u osoby zarażonej i wszystkich domowników. Stosuje się: pyrantel (w dawce jednorazowej 10-11 mg/kg, maks. 1 g), mebendazol (jednorazowo 100 mg) lub albendazol (jednorazowo 400 mg). Zaleca się powtórzenie terapii po 2-4 tygodniach.⁹ W przypadku stałej ekspozycji (internaty, domy dziecka) dopuszczone jest regularne leczenie co 3-4 miesiące. W czasie leczenia należy ponadto skrupulatnie przestrzegać higieny, często zmieniać bieliznę, regularnie sprzątać mieszkanie, o ile to możliwe stosować filtry powietrza, przestrzegać diety bogatej w białko i błonnik, z ograniczeniem węglowodanów oraz dbać o codzienne wypróżnienia.

Rokowanie z reguły jest dobre. Najczęstszymi powikłaniami są nadkażenia bakteryjne zmian skórnych. Wyjątkowo może wystąpić zapalenie wyrostka robaczkowego, narządów rodnych, jamy otrzewnej.

Giardioza (lamblioza) (giardiosis, lambliosis)

Giardioza jest chorobą przewodu pokarmowego wywołaną przez pierwotniaka Giardia lamblia (inaczej G. intestinalis lub Lamblia intestinalis). Występuje on pod dwiema postaciami: przetrwalnikowych cyst i wegetatywnych trofozoitów.⁵ Spotyka się ją na całym świecie, w Polsce z częstością 1-10% populacji.⁴ Rocznie zgłaszanych jest ok. 2 tysięcy przypadków.¹⁰ Jedynym żywicielem lamblii jest człowiek, który zaraża się przez połknięcie cyst. W jelicie i drogach żółciowych zachodzi okresowa zmiana postaci z cyst w trofozoity. Człowiek wydala cysty, które bez okresu inkubacji są zakaźne dla otoczenia.¹¹ Choroba przebiega najczęściej bez- lub skąpoobjawowo. Występują: bóle brzucha, biegunka (tłuszczowa, fermentacyjna), objawy alergiczne i toksyczne, rzadziej niedokrwistość czy żółtaczka.^12,13 Najciężej chorują ludzie z obniżoną odpornością (głównie z niedoborem IgA), a objawy mogą utrzymywać się latami. U osób z prawidłowym układem immunologicznym zazwyczaj ustępuje samoistnie po kilku tygodniach/miesiącach. W celu potwierdzenia rozpoznania można wykonać badania parazytologiczne kału i testy serologiczne z kału (immunochromatograficzny, ELISA), a w sytuacjach wątpliwych badanie parazytologiczne treści dwunastniczej, gastroduodenoskopię lub badanie wycinka błony śluzowej jelita. W morfologii krwi obwodowej stwierdza się niewielką eozynofilię.³

Leczenie należy zastosować u osób z potwierdzonym zarażeniem niezależnie od obecności objawów. Powinno się wykonać badania diagnostyczne u członków najbliższej rodziny i leczyć wszystkich zarażonych. Stosuje się metronidazol (15 mg/kg w 3 dawkach przez 5-7 dni), tinidazol (w pojedynczej dawce 50 mg/kg, maks. 2 g), furazolidon (6 mg/kg/24 h w 4 dawkach przez 7-10 dni) lub albendazol (400 mg/24 h przez 5 dni).^9,12,13

Powikłaniami długo trwającej, nieleczonej masywnej lambliozy mogą być: wyniszczenie organizmu, nieprawidłowy rozwój dziecka, niedokrwistość (awitaminozy z powodu niedoboru witaminy B₁₂ i kwasu foliowego), żółtaczka, nietolerancja laktozy.

Glistnica (ascaridosis)

Glistnica jest najczęstszą na świecie parazytozą przewodu pokarmowego. Występuje przede wszystkim w krajach tropikalnych i subtropikalnych o niskim statusie higienicznym i dużym zagęszczeniu ludności. W tych regionach częstość zarażonej populacji sięga 90%. W Polsce występuje rzadko (<1%), chociaż jest jedną z najczęściej podejrzewanych chorób pasożytniczych i często również nadmiernie rozpoznawaną parazytozą.⁴ Jedynym żywicielem jest człowiek.

Wywołana jest przez nicienia – glistę ludzką (Ascaris lumbricoides).⁵Zarażenie człowieka następuje przez połknięcie dojrzałego jaja, zawierającego larwę (tzw. jajo inwazyjne). Larwy, uwolnione w przewodzie pokarmowym żywiciela, stopniowo dojrzewając, migrują przez układ wrotny, płuca do dróg oddechowych. Obecność larw w okolicy krtani wywołuje kaszel z ich odkrztuszaniem. Na nowo połknięte, docierają do jelita cienkiego, w którym dojrzewają do wydzielających toksyny postaci dorosłych (samce i samice). Samice, niezależnie od obecności samca, składają jaja, które są wydalane wraz z kałem. Jaja zapłodnione i niezapłodnione różnią się wyglądem. Początkowo nieinwazyjne jaja dojrzewają do stadium zakaźnego w glebie przez 3-4 tygodnie.¹⁴ Cykl rozwojowy pasożyta oraz konieczność dojrzewania jaj w środowisku powodują, że glistą ludzką nie można zarazić się przez bezpośredni kontakt z osobą zarażoną ani przez używanie tej samej toalety.

Symptomy zarażenia będą się zmieniać w zależności od stadium rozwojowego glisty i aktualnie zajętego narządu. Początkowo będą to objawy ze strony układu oddechowego, takie jak: kaszel, czasem z odpluwaniem podbarwionej krwią wydzieliny i/lub wymiotami, nasilenie alergii, złe samopoczucie i gorączka. Nasilają się one w nocy i ustępują samoistnie po ok. 2 tygodniach (czas wędrówki larw przez płuca). W tym czasie w badaniu radiologicznym można stwierdzić rozsiane zmiany zapalne. W momencie zajęcia przewodu pokarmowego będą dominować bóle brzucha, wzdęcia, mdłości, wymioty, brak łaknienia oraz biegunka tłuszczowa lub zaparcia. Objawami toksemii są apatia lub nadmierne pobudzenie, zaburzenia snu i objawy alergiczne. Długo trwające zarażenie może prowadzić do zahamowania rozwoju psychofizycznego.^8,15 Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego i związane z toksemią o różnym nasileniu mogą utrzymywać się przez cały okres obecności glisty w przewodzie pokarmowym (ok. 2 lata).⁵ Zaburzenia neurologiczne, snu czy objawy alergiczne mogą wystąpić u niezarażonych osób mających kontakt z dorosłymi postaciami pasożytów (najbliższa rodzina, laboranci). Potwierdzeniem zarażenia jest znalezienie w kale jaj glisty ludzkiej. Badanie jest stosunkowo trudne, gdyż istnieje możliwość pomylenia jaj z elementami roślinnymi (pyłki roślin), cząstkami pokarmowymi lub skrobią. Metody serologiczne mają małe znaczenie. Rozpoznanie potwierdza znalezienie w kale (zweryfikowanej parazytologicznie) wydalonej dorosłej postaci nicienia. Pomocne jest stwierdzenie niewielkiej leukocytozy i eozynofilii. W RTG klatki piersiowej widoczne są niekiedy nacieki Löefflera.³

Leczenie stosuje się wyłącznie u osób z potwierdzonym rozpoznaniem, uważając je za prawie 100% skuteczne. Stosuje się albendazol (>2 r.ż. jednorazowo 400 mg doustnie), mebendazol (100 mg/12 h przez 3 dni) lub pyrantel (jednorazowo 10 mg/kg, maks. 750 mg).^8,9 Leki te (albendazol, mebendazol) uniemożliwiają przyswajanie przez glistę glukozy bądź hamują przewodnictwo nerwowo-mięśniowe nicienia (pyrantel). W wyniku kuracji następuje wydalenie przez człowieka dorosłych postaci pasożyta (o długości 15-35 cm).⁵ Nasilone objawy płucne i/lub alergiczne mogą wymagać podania steroidów. W czasie terapii należy przestrzegać diety ubogiej w węglowodany, bogatej w białko oraz zalecić rodzicom kontrolowanie stolca w ciągu kilku najbliższych dni po leczeniu w celu oceny skuteczności leczenia i ewentualnej weryfikacji rozpoznania.

Powikłania, takie jak: niedrożność jelit, przewodów żółciowych, dróg oddechowych, zapalenie wyrostka robaczkowego lub otrzewnej, obserwowane są przede wszystkim w masywnej, niespotykanej w Polsce, glistnicy. Rokowanie jest zazwyczaj pomyślne.

Tasiemczyce (taeniases)

Tasiemczyce są chorobami ludzi i zwierząt wywołanymi przez robaki płaskie – tasiemce, które do pełnego rozwoju wymagają co najmniej 2 żywicieli – pośredniego i ostatecznego.⁵ W organizmie żywiciela ostatecznego tasiemce rosną do postaci dorosłych, osiągając dojrzałość płciową. W ciele jednego lub więcej żywicieli pośrednich bytują postaci larwalne pasożyta. Człowiek jest żywicielem ostatecznym dla tasiemca nieuzbrojonego (Taenia saginata), uzbrojonego (T. solium) i karłowatego (Hymenolepis nana) oraz bruzdogłowca szerokiego (Diphyllobothrium latum). Bywa żywicielem przypadkowym tasiemca psiego (Dipylidium caninum) i szczurzego (Hymenolepis diminuta). Jest żywicielem pośrednim tasiemców bąblowcowych iuzbrojonego (wągrzyca).^4,16