Leczenie operacyjne

Wskazaniami do leczenia operacyjnego są: cechy zapalenia otrzewnej, radiologiczne cechy perforacji przewodu pokarmowego oraz niepowodzenie postępowania zachowawczego. Względnym wskazaniem jest nawrotowość wgłobienia (nie ma jasnych wytycznych, przy którym epizodzie) oraz istotne podejrzenie obecności patologicznego czoła wgłobienia.

Small ma%c5%9blanka rycina 4 popr opt

Rycina 4. Obraz śródoperacyjny odgłobienia drogą laparoskopii. Górne narzędzie (A) trzyma kątnicę, dolne (B) wyciąga jelito cienkie. Widoczna napięta krezka jelita cienkiego (strzałka).

Podczas operacji drogą laparotomii jako zasadę stosuje się odgłobianie jedynie przez wyciskanie czoła wgłobienia stopniowo w kierunku przeciwperystaltycznym. Dogmat ten jest jednak weryfikowany przez coraz szerzej stosowane12-14 postępowanie wideochirurgiczne (ryc. 4), w którym dotychczas zabroniony wariant (trakcja) jest w rzeczywistości jedynym wykonalnym i stosowanym z powodzeniem manewrem. Niemożność mechanicznego odgłobienia czy stwierdzenie perforacji jelita są wskazaniami do odcinkowej resekcji jelita z zespoleniem koniec do końca, a w sytuacjach skrajnie rzadkich do wytworzenia stomii jelitowej.

Dalsze leczenie po skutecznym odgłobieniu, niezależnie od użytego sposobu, obejmuje kontynuację antybiotykoterapii i płynoterapii dożylnej oraz stopniowe wdrażania żywienia doustnego po ustąpieniu objawów niedrożności przewodu pokarmowego. W dalszym postępowaniu należy pamiętać o stosunkowo dużym ryzyku nawrotu wgłobienia, ocenianym na ok. 10% przypadków. Po postępowaniu zachowawczym obowiązkowa jest ocena ultrasonograficzna w kolejnej dobie i w każdym przypadku objawów sugerujących nawrót.

Podsumowanie

• Najważniejszym objawem wgłobienia jelitowego są dolegliwości bólowe o charakterystycznym, interwałowym przebiegu.
• Zdecydowaną większość przypadków stanowią wgłobienia idiopatyczne, również w starszych grupach wiekowych, w których zawsze należy rozważyć obecność patologicznego czoła wgłobienia.
• Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego jest późnym objawem.
• Podstawą rozpoznania jest badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. Obrazy radiologiczne ze zdjęć przeglądowych jamy brzusznej są mniej swoiste, choć mogą być przydatne.
• Rozpoznanie wgłobienia jelitowego wymaga wdrożenia antybiotykoterapii.
• Większość przypadków wgłobienia może być leczona nieoperacyjnie – przez odgłobienie pneumatyczne lub za pomocą wlewu (z barytem lub izotonicznym roztworem NaCl).
• Zanik radiologicznego obrazu wgłobienia nie jest pewnym dowodem skuteczności. Takim dowodem jest swobodny wsteczny pasaż przez zastawkę Bauchina.
• Wskazaniem do leczenia operacyjnego są cechy zapalenia otrzewnej, perforacji przewodu pokarmowego i niepowodzenie odgłobienia pneumatycznego lub za pomocą wlewu. Wskazaniem względnym jest nawracanie choroby.

Piśmiennictwo

1. Murphy TV, Gargiullo PM, Massoudi MS, et al. Rotavirus Intussusception Investigation Team. Intussusception among infants given an oral rotavirus vaccine. N Engl J Med. 2001;344(8):564-572.
2. CDC. Withdrawal of Rotavirus Vaccine Recommendation. MMWR. 1999;48(43);1007.
3. Shui IM, Baggs J, Patel M, Parashar UD, et al. Risk of intussusception following administration of a pentavalent rotavirus vaccine in US infants. JAMA. 2012;307(6):598-604.
4. Patel MM, López-Collada VR, Bulhões MM, et al. Intussusception risk and health benefits of rotavirus vaccination in Mexico and Brazil. N Engl J Med. 2011;364(24):2283-2292.
5. Desai R, Parashar UD, Lopman B, et al. Potential intussusception risk versus health benefits from rotavirus vaccination in Latin America. Clin Infect Dis. 2012;54(10):1397-405.
6. Yen C, Tate JE, Steiner CA, et al. Trends in intussusception hospitalizations among US infants before and after implementation of the Rotavirus Vaccination Program, 2000-2009. J Infect Dis. 2012;206(1):41-48.
7. Pomerantz B, Anupindi S, Wales PW, et al. Radiographic reduction of intussusception in patients with cystic fibrosis. Pediatr Surg Int. 2007 Aug;23(8):763-765.
8. Choong CK, Beasley SW. Intra-abdominal manifestation of Henoch-Schoenlein purpura. J Paediatr Child Health. 1998;34(5):405-409.
9. McDermott VG, Taylor T, Mackenzie S, et al. Pneumatic reduction of intussusception: clinical experience and factors affecting outcome. Clin Radiol 1994;49:30-34.
10. Crystal P, Hertzanu Y, Farber B, et al. Sonographically guided hydrostatic reduction of intussusception in children. J Clin Ultrasound 2002;30:343-348.
11. Jenke AC, Klaassen-Mielke R, Zilbauer M. et al. Intusseusception: incidence and treatment-insights from the nationwide German surveillance. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;52(4):446-451.
12. Poddoubnyi IV, Dronov AF, Blinnikov OI et al. Laparoscopy in the
treatment of intussusception in children. J Pediatr Surg. 1998;33(8):
1194-1197.
13. Kia KF, Mony VK, Drongowski RA, et al. Laparoscopic vs open surgical approach for intussusception requiring operative intervention. J Pediatr Surg. 2005;40(1):281-284.
14. Bailey KA, Wales PW, Gerstle JT. Laparoscopic versus open reduction of intussusception in children: a single-institution comparative experience. J Pediatr Surg. 2007;42(5):845-848.

Do góry