Dostęp Otwarty

Diagnostyka

Small 23436

Rycina 1. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej u dziecka z wgłobieniem jelitowym. Strzałka wskazuje obraz „tarczy strzelniczej”.

Podstawą potwierdzenia rozpoznania są badania radiologiczne: przeglądowe, ze środkiem cieniującym i ultrasonograficzne. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej zyskuje ostatnio znaczną popularność. Obszar wgłobienia przez kilkakrotne nałożenie się na siebie ścian jelitowych daje w badaniu ultrasonograficznym bardzo charakterystyczny obraz. Może to być obraz „tarczy strzelniczej” (ryc. 1), kiedy ocena dokonywana jest w poprzek miejsca wgłobienia, lub obraz „pseudonerki”, kiedy ocena dokonywana jest stycznie do opisywanego obszaru. Taki obraz badania USG jednoznacznie przemawia za wgłobieniem jelitowym.

Small ryc 2 opt

Rycina 2. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej w pozycji pionowej u dziecka z wgłobieniem jelitowym. Widoczne radiologiczne cechy niedrożności przewodu pokarmowego – liczne poziomy płynów w zakresie jelita cienkiego.

Informacje, jakich dostarcza przeglądowe tylno-przednie zdjęcie rentgenowskie brzucha w pozycji stojącej, są zdecydowanie mniej precyzyjne (ryc. 2). Może ono dokumentować cechy niedrożności przewodu pokarmowego z rozdęciem pętli jelitowych i poziomami płynów. Możliwa jest wizualizacja czoła wgłobienia otoczonego z dwóch stron gazem układającym się w postaci tzw. szczypców kraba. Taki obraz radiologiczny jest patognomoniczny. W skrajnych przypadkach badanie może wykazać cechy perforacji przewodu pokarmowego z obecnością wolnego powietrza pod kopułami przepony.

Small 23439

Rycina 3. Odgłobienie jelita wlewem hydrostatycznym z użyciem barytu. Strzałka wskazuje obraz “szczypiec kraba”. Na zdjęciu po prawej swobodne wypełnienie jelita cienkiego kontrastem, świadczące o powodzeniu odgłobienia.

W razie wątpliwości diagnostycznych za referencyjne badanie uważa się zdjęcie radiologiczne z wlewem środka cieniującego do jelita grubego. Pozwala ono uwidocznić przeszkodę w przemieszczaniu środka cieniującego wzdłuż jelita grubego, a oblewając czoło wgłobienia, ukazać wspomniany uprzednio objaw „szczypców kraba” (ryc. 3).

Postępowanie

Przygotowanie

U chorych z wgłobieniem jelitowym bardzo prawdopodobne są zaburzenia wodno-elektrolitowe, ponieważ u połowy z nich występują wymioty. W związku z tym konieczna jest odpowiednia resuscytacja płynowa. Z uwagi na możliwość translokacji bakteryjnej na skutek uszkodzenia ściany jelita należy również wdrożyć antybiotykoterapię. Zaleca się stosowanie cefalosporyn II generacji.

Zasadniczym celem leczenia jest odgłobienie i rozwiązanie problemu niedrożności przewodu pokarmowego. Dostępne są metody zarówno zachowawcze, jak i operacyjne.

Leczenie zachowawcze

Zasadą leczenia zachowawczego jest wytworzenie w jelicie, dystalnie od czoła wgłobienia, dodatniego ciśnienia, które ma wypchnąć czoło wgłobienia przeciwperystaltycznie. Aby to osiągnąć, można podawać powietrze9 lub płyny (baryt lub izotoniczny roztwór NaCl10). W każdej z metod medium odgłobiające podawane jest przez umieszczony w odbytnicy cewnik Foleya z łagodnie napełnionym balonem, po zaciśnięciu pośladków chorego plastrami opatrunkowymi. Powietrze podawane jest pod ciśnieniem 80 mm Hg u niemowląt i 110-120 mm Hg u starszych dzieci. Dla odgłobienia wlewem odpowiednie ciśnienie uzyskujemy, unosząc worek z płynem na wysokość 100-120 cm powyżej chorego. Każda z metod wymaga odpowiedniej radiologicznej kontroli skuteczności – dla odgłobienia powietrzem czy barytem kontrolnych rentgenogramów czy fluoroskopii, a w przypadku roztworu soli – symultanicznego z wlewem badania ultrasonograficznego.

Wlew z barytem jako środkiem cieniującym daje bardzo precyzyjne i łatwe do interpretacji wyniki. Baryt, oblewając czoło wgłobienia, tworzy wspomniany obraz „szczypców kraba”. Postęp odgłobienia jest niezwykle łatwy do oceny, a swobodny wsteczny napływ środka cieniującego do jelita cienkiego jest precyzyjnym wykładnikiem powodzenia postępowania (ryc. 3). Mimo tych niezaprzeczalnych zalet metoda jest niechętnie stosowana z uwagi na ryzyko chemicznego zapalenia otrzewnej w razie perforacji jelita oraz relatywnie małą skuteczność, w piśmiennictwie ocenianą na około 70%.11 Jest to bardziej narzędzie diagnostyczne w niejasnych sytuacjach niż leczenie pierwszego rzutu.

Odgłobienie powietrzem również wymaga oceny za pomocą radiogramów jamy brzusznej. Oceniane jest stopniowe wypełnianie się kątnicy powietrzem aż do pełnego odgłobienia. Monitorowanie postępowania jest jednak trudniejsze, a interpretacja często zawodna. Metoda jest popularna z uwagi na dużą skuteczność – około 90%.11 Powód, dzięki któremu wyniki są tak dobre, pozostaje w sferze spekulacji. Prawdopodobnie dziecko przez niepokój i pracę tłoczni brzusznej ma „wspomagać” leczenie. Sugeruje się też, że skoro powietrze nie wchłania się w jelicie, to jego przedłużona obecność utrzymuje stan odgłobienia.

Wlew z zastosowaniem izotonicznego roztworu NaCl wymaga jednoczesnej oceny ultrasonograficznej, należy jednak zaznaczyć, że to nie zanik objawu „tarczy strzelniczej”, ale dopiero uwidocznienie wstecznego przepływu przez zastawkę Bauchina jest dowodem na skuteczność postępowania. W piśmiennictwie skuteczność wlewu hydrostatycznego z roztworem soli oceniana jest na 80%,11 ale w materiale naszego ośrodka przekracza 90%.

Niezależnie od wspomnianych wad i zalet panuje powszechna zgoda, że należy wybrać taką metodę, w której najpewniej czuje się dyżurny radiolog.

Najważniejszym czynnikiem ryzyka niepowodzenia odgłobienia zachowawczego jest czas od początku objawów do wdrożenia leczenia. Wykazano, że przekroczenie 5godzin11 od początku objawów może istotnie zmniejszać skuteczność postępowania. Również pojawienie się stolca o wyglądzie galaretki malinowej jest czynnikiem ryzyka, chociaż nie ma pewności, czy jest to czynnik niezależny. Jego wystąpienie jest raczej późnym objawem i wiąże się z czasem trwania choroby.