Wprowadzenie

Narastająca lawinowo liczba dzieci i młodzieży wykazujących objawy schorzeń alergicznych postawiła licznych pediatrów i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w obliczu zupełnie nowych wyzwań. O ile w odniesieniu do kierunków terapii i profilaktyki tych schorzeń w ostatnich kilku latach ukazało się wiele szczegółowych opracowań, wytycznych i rekomendacji, to w przypadku zasad prawidłowej interpretacji otrzymanych wyników badań diagnostycznych liczba ich pozostaje relatywnie niewielka. Powoduje to ograniczenie możliwości rozpoczęcia przez lekarza sprawującego bezpośredni nadzór nad dzieckiem najbardziej efektywnej metody postępowania, jaką jest możliwie wczesna eliminacja alergenu z jego środowiska. Ostatnie miesiące przyniosły wyniki kilku interesujących analiz i badań porównawczych przeprowadzonych według zasad EBM, z których niewątpliwie najistotniejsze to „Practical guide to skin trick tests in allergy to aeroallergens – position paper”, będące rezultatem prac międzynarodowego zespołu ekspertów pracujących w ramach GALEN (Global Allergy and Astma European Network), a stanowiące swego rodzaju uzupełnienie i kontynuację stanowiska EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology) z 1993 roku. Nie jest przypadkiem, że opracowanie to dotyczy punktowych testów skórnych (SPT), bowiem właśnie ta droga poszukiwań czynników odpowiedzialnych za objawy chorobowe jest najczęściej spotykana, a jednocześnie błędna interpretacja ich wyniku może być przyczyną nieodpowiednich decyzji terapeutycznych.

Punktowe testy skórne

SPT w zdecydowanie większym stopniu niż testy śródskórne i naskórkowe testy płatkowe stanowią od wielu lat metodę z wyboru w diagnostyce chorób alergicznych wieku dziecięcego. Wprowadzone w 1865 roku przez Charlesa Blackleya, udoskonalone i zmodyfikowane przez Jadassohna i  Blocha, od 1926 roku są nadal skutecznym i efektywnym sposobem poszukiwania potencjalnego czynnika decydującego o powstaniu objawów. Podstawą reakcji skórnej jest kontakt wprowadzonego alergenu ze swoistymi przeciwciałami klasy IgE związanymi z komórkami tucznymi. Ich degranulacja pod wpływem alergenu powoduje uwolnienie mediatorów (głównie histaminy i tryptazy) już po 5 minutach. Skutkiem działania mediatorów jest rumień wywołany wzrostem przepuszczalności naczyń, bąbel tworzący się po ok. 10 minutach pod wpływem napływających komórek zapalnych oraz świąd związany z podrażnieniem czuciowych zakończeń nerwowych. Miejscem wykonania tych testów jest dłoniowa strona przedramienia lub skóra pleców w okolicy międzyłopatkowej. Preferowane jest przeprowadzenie SPT na dłoniowej części przedramion, co najmniej 5 cm od nadgarstka i 3 cm od łokcia (reaktywność skóry jest największa w okolicy łokcia, a najmniejsza w okolicy nadgarstka).

Test powinien być wykonany na umytej wodą z mydłem lub alkoholem i dokładnie wysuszonej skórze. W celu uniknięcia przenoszenia uwolnionych mediatorów alergeny o dużej mocy, takie jak roztocza, pyłki traw i chwastów należy nakładać w pobliżu łokcia, podobnie jak histaminę, będącą dodatnią próbą kontrolną. Krople wyciągów alergenowych (0,02 ml) umieszcza się w odległościach co najmniej 3-4 cm. Skórę należy nakłuć na głębokość ok. 0,4 mm za pomocą specjalnego, standaryzowanego nożyka o 1 mm ostrzu w taki sposób, aby ostrze ustawione było prostopadle w stosunku do kropli wyciągu alergenowego. Ucisk powinien być utrzymany przez 1-2 sekundy. Krwawienie dyskwalifikuje badanie.

W zmodyfikowanym teście punktowym skórę nakłuwa się pod kątem ostrym (30-60°), a następnie lekko unosi, aby roztwór testowanego alergenu wniknął w ilości wystarczającej dla wywołania reakcji. Równolegle z wyciągami alergenów wykonuje się próby kontrolne – dodatnią i ujemną. Kontrolą ujemną jest rozpuszczalnik zastosowany do rozcieńczenia alergenu (glicerol, chlorek sodu i fenol), dodatnią zaś – histamina w stężeniu 1-10 mg/ml. Wytarcie skóry powinno nastąpić po 5-10 minutach, przy czym wcześniej w przypadkach reakcji silnie zaznaczonej. Zalecenia dwukrotnego powtarzania testu w celu zwiększenia jego czułości są już nieaktualne.

Ocena wyników SPT

W ocenie wyników SPT należy brać pod uwagę szereg czynników, z których najistotniejsze to: wiek dziecka, stosowane leczenie i indywidualna skłonność do nadmiernego dermografizmu. Zgodnie ze stanowiskiem Podkomisji ds. Standaryzacji Alergenów i Testów Skórnych EAACI diagnostyczna wartość SPT zależy również od prawidłowej kwalifikacji badanych dzieci oraz właściwej techniki wykonania i interpretacji otrzymanych wyników. Odczyt dla kontroli dodatniej powinien nastąpić po około 10 minutach, natomiast dla wyciągów alergenowych i kontroli ujemnej po około 15-20 minutach. Na dodatni wynik testu wskazują rumień, świąd oraz bąbel. Kolejna ocena zalecana jest po dalszych 20-30 minutach. Wynik uzyskuje się, mierząc przy użyciu odpowiedniej podziałki średnice bąbli – najdłuższą oraz do niej prostopadłą, a następnie określa się wartość „średniej średnicy” (połowa sumy tych wartości) lub pola powierzchni. Następnie wynik koryguje się o wartość wyliczoną dla kontroli ujemnej. Za reakcję świadczącą o uczuleniu przyjmuje się bąbel o średniej średnicy powyżej 3 mm i powierzchni przekraczającej 7 mm². Dla oceny stopnia wrażliwości na dany alergen niezbędne jest przeprowadzenie porównania powstałych zmian w odniesieniu do reakcji na kontrolę dodatnią.

Wartość diagnostyczna SPT uzależniona jest w dużej mierze od uwzględnienia w ich wykonaniu i interpretacji następujących czynników:

• Odpowiedni wiek dziecka. Mimo że struktura immunocytolgiczna skóry niemowlęcia nie stanowi przeciwwskazań do ich wykonania nawet u najmłodszych dzieci, trudności techniczne w ich wykonaniu sprawiły, że przeważa obecnie pogląd o celowości wykonywania SPT dopiero u dzieci powyżej 3-4 roku życia.

• Prawidłowy stan skóry w miejscu wykonywania testów. Wszelkie zmiany chorobowe potencjalnie uszkadzające zakończenia nerwowe mogą doprowadzić do powstania wyników fałszywie ujemnych.

• Stosowane wcześniej odczulanie swoiste.

• Właściwe przechowywanie wyciągów alergenowych. Temperatura 4-8ºC skutecznie zapobiega procesom ich degradacji i utracie mocy.

Istotnym elementem podkreślanym we wspomnianym wyżej stanowisku eksperckim jest poszerzenie dotychczasowej listy leków i procedur terapeutycznych, które mogą mieć wpływ na wynik SPT. I tak, obok powszechnie znanych ograniczeń dotyczących wcześniejszej terapii lekami przeciwhistaminowymi (zwłaszcza agonistami receptorów H1), wymagających ich odstawienia na 7-10 dni, zwrócono uwagę na konieczność rezygnacji z leczenia imipraminą (21 dni), fenotiazyną (10 dni), a także fototerapią UV stosowaną coraz częściej w wielu dermatoalergozach wieku dziecięcego.

Zakres i skala wykonywanych testów

Tabela. Najczęściej spotykane w Europie alergeny wziewne

Odrębnym zagadnieniem wynikającym przede wszystkim z uwarunkowań farmakoekonomii jest zwrócenie uwagi na wielokrotnie obserwowaną „rozrzutność” podczas ustalania zakresu i skali wykonywanych testów. Niejednokrotnie bowiem zalecane jest poszukiwanie czynnika sprawczego, z którym ze względu na uwarunkowania geoklimatyczne i przyrodnicze organizm małego dziecka nigdy nie będzie miał kontaktu. Dla mieszkańców Europy w przypadku alergenów wziewnych ustalono optymalny panel przedstawiony w tabeli.

Testy śródskórne (intracutaneous test, ICT) nie znalazły szerokiego zastosowania wśród dzieci i młodzieży. Znacząco wyższa, w porównaniu do SPT, ich czułość jest przyczyną większej liczby wyników fałszywie dodatnich. ICT mogą być przyczyną uogólnionych reakcji niepożądanych wśród 1-2% badanych, co oznacza, że ryzyko takich zdarzeń jest zdecydowanie większe niż w przypadku skórnych testów punktowych. Z kolei naskórkowe testy płatkowe (NTP) znalazły zastosowanie przede wszystkim w diagnostyce wyprysku kontaktowego. Czynnikami odpowiedzialnymi za objawy są metale (chrom, nikiel, kobalt), niektóre związki chemiczne (formalina, terpentyna), leki (euceryna, neomycyna, anestezyna) i kosmetyki. Ta grupa dermatoalergoz stanowi jednak rzadkość wśród niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym. Postępowanie diagnostyczne polega na przygotowaniu płatków bibuły, które nasączone badanymi alergenami nanosi się w odstępach 3-4 cm na skórę pleców, a w uzasadnionych sytuacjach na skórę ramion lub przedramion. Płatki zakrywa się celofanem, umocowuje plastrem, a powstałe zmiany ocenia po 48, 72, a w niektórych przypadkach nawet po 96 godzinach. Kontrolą w NTP jest rozpuszczalnik lub zaróbka, w której zawieszone są alergeny. Nowocześniejszym, chociaż kosztowniejszym sposobem jest użycie specjalnych komór wtopionych w plastry, które po naniesieniu do nich alergenów umieszcza się na skórze pacjenta. W ocenie wywołanych zmian skórnych bierze się pod uwagę powstanie jedynie rumienia (+), rumienia i grudek (++), rumienia, grudek i pęcherzyków (+++) oraz wyraźnego obrzęku i pęcherzyków (++++). U chorych z wypryskiem kontaktowym korzysta się w testach płatkowych z zestawów podstawowych alergenów najczęściej odpowiedzialnych za powstanie zmian. Stosując przesiewowy panel testów płatkowych, składający się z 20-30 alergenów, można zidentyfikować czynnik odpowiedzialny za wywołanie zmian chorobowych w 50-70% przypadków.

Ogromny postęp w dziedzinie biologii molekularnej pozwolił na wprowadzenie technologii rekombinacji DNA do przygotowywania komercyjnych zestawów wyciągów alergenowych wykorzystywanych w trakcie testów skórnych. Technologia ta umożliwia produkcję czystych biochemicznie białek. Testy skórne z alergenami rekombinowanymi i naturalnymi mają podobną wartość, jeśli rekombinowane alergeny zostały dobrze dobrane i reprezentują wszystkie lub większość epitopów naturalnego alergenu. Wprowadzenie do diagnostyki schorzeń alergicznych wyciągów dających gwarancję odpowiedniej swoistości i czułości ma szczególne znaczenie w przypadku immunologicznej nadwrażliwości na alergeny pokarmowe. Podczas gdy wyniki punktowych testów skórnych z alergenami wziewnymi wskazują na ich dużą korelację z objawami klinicznymi, to w przypadku alergenów pokarmowych wynik SPT nie zawsze rozstrzyga o istnieniu lub braku uczulenia na dany pokarm. Nie wszyscy chorzy z dodatnimi wynikami testu wykazują objawy kliniczne podczas doustnej prowokacji pokarmem zawierającym badany alergen. Tłumaczy się to wyższym stopniem uczulenia skóry niż narządów docelowych, na tyle niskim jednak, że nie wywołuje jeszcze objawów klinicznych. Wyciągi alergenowe, które ulegają szybkiej degradacji (dotyczy to głównie owoców i warzyw), mogą często przynosić wyniki fałszywie ujemne. W przypadku tych alergenów szczególnie ważne jest ich przygotowanie ze świeżych produktów. Wyciągi alergenowe jaja kurzego, mleka, ryb, skorupiaków, orzechów ziemnych i laskowych wykazują z reguły większą stabilność. Ujemny wynik SPT nie wyklucza niepożądanego działania określonego pokarmu, ponieważ rzeczywiste uczulenie może dotyczyć jednego z produktów degradacji antygenu natywnego lub ostatecznego produktu powstałego w wyniku połączenia alergenu z białkiem wewnątrzustrojowym, jeśli alergen ma charakter haptenu. W interpretacji uzyskanych wyników należy również pamiętać, że słaba reaktywność skóry dziecka powoduje, iż dodatni rezultat testu ma większą wartość diagnostyczną niż wynik ujemny, ponieważ nie zawsze świadczy to o braku uczulenia na dany alergen.