Ustalanie dawkowania na podstawie masy ciała jest szczególnie nieodpowiednie u małych dzieci ze względu na niedoszacowanie wielkości klirensu nerkowego (ustalenie klirensu na podstawie masy ciała u dzieci ważących <47 kg prowadzi do jego zaniżenia o ok. 10%). Błąd ten jest jeszcze większy u noworodków o masie ciała 3-4 kg, u których niedoszacowanie klirensu wynosi ok. 50%. Nieuwzględnienie większego klirensu nerkowego u dzieci przy ustalaniu dawkowania może przyczynić się do nieskuteczności leczenia, związanej z osiąganiem mniejszych stężeń leków na skutek ich szybszej eliminacji.

Również zastosowanie wartości powierzchni ciała do obliczenia wielkości dawki jest obarczone pewnym błędem. Określenie powierzchni ciała wymaga bowiem pomiaru wzrostu i masy ciała, a następnie zastosowania odpowiednich nomogramów. Zastosowanie najczęściej używanego wzoru (tzw. wzór Du Bois) prowadzi do niewłaściwego oszacowania klirensu. Przyjęcie powierzchni 1,9 m² jako standardowej prowadzi do właściwego obliczenia klirensu jedynie dla dzieci o masie ciała większej niż 7 kg. Jeżeli natomiast za standardową powierzchnię przyjmie się 1,73 m², to powyższy wzór prowadzi zazwyczaj do przeszacowania wartości klirensu o ok. 10%. Powyższe niedoskonałości, o czym wspomniano powyżej, są związane z nierównomiernym rozwojem narządów, m.in. skóry, jelit, wątroby, pęcherzyków płucnych, błony filtracyjnej.

Obie metody obliczania dawki są stosowane powszechnie w codziennej praktyce klinicznej. Należy jednak zdawać sobie sprawę z ich ograniczeń, szczególnie u noworodków, niemowląt i młodszych dzieci, ze względu na dynamiczny i nierównomierny rozwój poszczególnych narządów (np. u 6-miesięcznego niemowlęcia zastosowanie powierzchni ciała do obliczenia dawki powoduje jej przeszacowanie o ok. 22%, natomiast użycie masy ciała jako podstawy obliczeń prowadzi do jej niedoszacowania o 57%). Jest to szczególnie ważne w przypadku leków o wąskim współczynniku terapeutycznym (np. antybiotyki aminoglikozydowe, wankomycyna, digoksyna, teofilina, fenytoina, karbamazepina, kwas walproinowy, metotreksat).

W ustalaniu dawkowania można również skorzystać ze wzorów uwzględniających dawki stosowane u dorosłych:

• równanie Younga (dla dzieci powyżej 2 roku życia): dawka u dzieci = wiek (lata)/wiek (lata) + 12 × dawka dla dorosłych;

• równanie Clarka: dawka u dzieci = masa ciała (funt)/150 funtów × dawka dla dorosłych;

• równanie oparte na zmodyfikowanej masie ciała: dawka u dzieci = masa ciała (kg)/50 kg × dawka dla dorosłych;

• równanie Frieda (dla dzieci poniżej 2 roku życia): dawka u dzieci = wiek (miesiące)/150 × dawka dla dorosłych;

• równanie oparte na wielkości powierzchni ciała: dawka u dzieci = powierzchnia ciała (m²)/1,73 m² × dawka dla dorosłych.

Powyższe wzory nie uwzględniają zmian rozwojowych wpływających na farmakokinetykę i efekty farmakodynamiczne leków. W podsumowaniu można jednak sformułować pewne ogólne zasady:

• Do drugiego roku życia najodpowiedniejsze wydaje się stosowanie równania uwzględniającego powierzchnię ciała (przyjęcie powierzchni ciała jako podstawy obliczeń staje się jednak coraz mniej odpowiednie wraz z wiekiem).

• Powyżej 10 roku życia najlepszym sposobem obliczania dawki jest równanie oparte na zmodyfikowanej masie ciała (tj. przyjęcie masy ciała dorosłego jako 50 kg; przyjęcie jako referencyjnej masy ciała 68-70 kg (wg wzoru Clarka) prowadzi do ustalenia zbyt małych dawek u dzieci).

Terapia monitorowana stężeniem leku we krwi

Ze względu na przedstawione powyżej trudności z ustaleniem odpowiedniego dawkowania leków u dzieci i związane z tym ryzyko nieskuteczności leczenia lub wystąpienia działań niepożądanych w przypadku leków o wąskim współczynniku terapeutycznym (tj. małym zakresem bezpieczeństwa) zaleca się stosowanie terapii monitorowanej stężeniem leku we krwi. Do leków o wąskim współczynniku terapeutycznym należą m.in. antybiotyki aminoglikozydowe, wankomycyna, digoksyna, teofilina, fenytoina, karbamazepina, kwas walproinowy, metotreksat, cyklosporyna A, takrolimus. Terapia monitorowana umożliwia dobór odpowiedniej dawki leku na podstawie pomiaru jego stężenia we krwi. W celu oznaczenia stężenia leku najczęściej pobiera się jedną próbkę krwi po ustaleniu się stanu równowagi, tj. bezpośrednio przed podaniem kolejnej dawki leku (stężenie minimalne C_min). Rzadziej oznacza się stężenie leku w innym punkcie czasowym, np. 2 h po podaniu. Oznaczenie stężenia leku we krwi umożliwia opracowanie właściwego schematu dawkowania zapewniającego bezpieczne i skuteczne leczenie.