Dostęp Otwarty

Minisympozjum – reumatologia dzieciĘca

Młodzieńczy toczeń rumieniowaty układowy

Henryka Mazur-Zielińska

Katedra i Klinika Pediatrii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach 

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Henryka Mazur-Zielińska Katedra i Klinika Pediatrii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego ul. 3 Maja 13/15, 41-800 Zabrze, e-mail: reumatologia.dzieci@interia.pl

Pediatr Dypl. 2012;16(2):18-22

Słowa kluczowe

młodzieńczy toczeń rumieniowaty układowy, nadreaktywność, mimikra antygenowa, zespół antyfosfolipidowy

Rys historyczny

Toczeń, jako jednostka chorobowa, znany był już w starożytności. Hipokrates opisał zmiany skórne odpowiadające toczniowi, ale samo określenie toczeń zostało wprowadzone dopiero w X wieku przez Herbernusa z Tour, a Herber w 1845 roku określił zmiany skórne na twarzy „skrzydłami motyla”.1-3 Zmiany wielonarządowe zostały zauważone dopiero przez Kaposiego w 1872 r.3 W czasach współczesnych pionierskie badania nad toczniem rozpoczął Edmund Dubois z Uniwersytetu Johna Hopkinsa. Pierwsze kryteria kwalifikacyjne dla tocznia rumieniowatego układowego zostały ustalone w 1971 roku. Kryteria te zostały zmodyfikowane przez American College of Rheumatology (ACR) w 1982 roku po uwzględnieniu nowych testów serologicznych. Obecnie obowiązują kryteria z 1997 r.2

Definicja

Toczeń rumieniowaty układowy jest przewlekłą zapalną chorobą wielonarządową autoimmunizacyjną, w której dochodzi do uszkodzenia wielu narządów przez łączenie się kompleksów immunologicznych i przeciwciał z komórkami i tkankami. Choroba przebiega z okresami poprawy i zaostrzeń.4-6

Na toczeń chorują ludzie niezależnie od szerokości geograficznej, ale częściej występuje u osób rasy czarnej.3,7 Częściej chorują kobiety, a 15-17% chorych stanowią dzieci.3 Rzadkie ujawnienie się choroby przed okresem dojrzewania płciowego oraz po menopauzie wskazuje także pośrednio na udział hormonów żeńskich w wyzwalaniu tocznia. Estrogeny pobudzają limfocyty i makrofagi do wytwarzania cytokin, natomiast męskie hormony płciowe hamują zarówno odpowiedź typu komórkowego, jak i humoralnego.

Etiopatogeneza

Etiopatogeneza nie jest do końca wyjaśniona. Na obecnym etapie wiedzy wiemy, że prawdopodobnie u osób predysponowanych genetycznie, pod wpływem różnych czynników zarówno zewnętrznych, jak i wewnętrznych, dochodzi do zainicjowania reakcji autoimmunologicznych i rozwoju procesu zapalnego. Nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna związana jest z nadwrażliwością i nadreaktywnością limfocytów T i B.7

Small 21828

Tabela 1. Czynniki mogące uczestniczyć w rozwoju tocznia u osób predysponowanych genetycznie

Za ujawnienie tocznia odpowiada zestaw wielu genów nie tylko z układu HLA (zwłaszcza geny HLA DRDQ oraz C’2C’4), ale także niepełna ekspresja genu C1q lub C4A.4,5

Zaburzenia immunologiczne mogą być wywołane przez różne czynniki: zakaźne, hormony, leki, związki chemiczne, czynniki fizyczne i inne (tab.1).3-10

Czynniki zakaźne powodują wytwarzanie autoprzeciwciał przez zjawisko mimikry antygenowej, czyli podobieństwo antygenów zakaźnych – wirusów i bakterii – do antygenów człowieka.3-6,8

Działanie hormonów opiera się na stymulacji odpowiedzi humoralnej, czyli zwiększeniu liczby limfocytów B i wytwarzaniu większej liczby przeciwciał oraz hamowaniu apoptozy komórkowej. Hormony wpływają także na różnicowanie komórek dendrytycznych, które nasilają procesy autoimmunologiczne.6,7,10

Od dawna wiadomo, że u niektórych chorych w trakcie stosowania pewnych grup leków może dochodzić do ujawnienia tocznia, który w większości przypadków ustępuje po odstawieniu leku. U 80% chorych na toczeń polekowy stwierdza się obecność przeciwciał przeciwhistonowych. Niestety, u predysponowanych osób toczeń polekowy wyzwala objawy pełnoobjawowego tocznia.6,10

Związki chemiczne mają także wpływ na wytwarzanie autoprzeciwciał, część tych przeciwciał wytwarzana jest przez pobudzanie makrofagów.7

Promienie ultrafioletowe przenikają warstwy naskórka i są silnie absorbowane przez DNA i białka. Dochodzi do zmian w budowie DNA i wytwarzania wolnych rodników tlenowych. Ekspozycja na promienie ultrafioletowe powoduje u 70% chorych nasilenie apoptozy keratynocytów oraz wytwarzanie nowych antygenów powstałych z nieprawidłowego połączenia DNA i białek wewnątrz komórek, stymulując układ immunologiczny do wytwarzania kolejnych autoprzeciwciał. Promieniowanie powoduje nie tylko zmiany toczniowe w skórze eksponowanej na światło słoneczne, ale także w narządach wewnętrznych.4,6,7

W ostatnim okresie zwraca się także uwagę na wpływ diety na ujawnienie się tocznia. Antyoksydanty i kwasy tłuszczowe omega 3 wydają się wpływać ochronnie, natomiast dieta bogatotłuszczowa, nikotyna zwiększają prawdopodobieństwo ujawnienia choroby. Te doniesienia wymagają jednak jeszcze dalszego potwierdzenia w badaniach.5

Small 21949

Tabela 2. Autoprzeciwciała w różnych postaciach tocznia