Toczeń noworodkowy

Toczeń noworodkowy jest bardzo rzadką postacią choroby i rozwija się u potomstwa matek chorych na toczeń rumieniowaty układowy, jeśli występują u nich przeciwciała SSA(Ro) i/lub SSB(La). Cząsteczki tych przeciwciał są bardzo małe i przedostają się przez łożysko do płodu. Obraz tocznia noworodkowego rozwija się do szóstego miesiąca życia niemowlęcia.

Toczeń noworodkowy może przebiegać w trzech postaciach: 1) postać skórna ujawniająca się do drugiego miesiąca życia i do sześciu miesięcy, a najpóźniej do roku życia ustępuje samoistnie i nie wymaga żadnego postępowania, 2) objawy hematologiczne ujawniają się w pierwszych dwóch tygodniach życia i występują jako nieznaczna niedokrwistość, leukopenia i/lub trombocytopenia, ustępują samoistnie w drugim miesiącu życia, 3) postać sercowa, która może stanowić zagrożenie życia dziecka z powodu całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego lub innych zaburzeń rytmu serca; czasami dochodzi do toczniowego zapalenia mięśnia sercowego.^3,6

Zespół antyfosfolipidowy

Zespół antyfosfolipidowy jest prawdopodobnie najczęściej występującą chorobą autoimmunologiczną wywołaną przez autoprzeciwciała skierowane przeciw białkom tworzącym kompleksy z fosfolipidami, głównie przeciwko β₂-glikoproteinie (β2GPI). Może występować samoistnie, ale najczęściej pojawia się u osób chorujących na toczeń. Zespół ten pogarsza rokowanie i może być odpowiedzialny za szereg objawów w toczniu. Istotą zespołu jest nadkrzepliwość i okluzja naczyń. Występuje tutaj zakrzepica zarówno naczyń żylnych, jak i tętniczych. Stanowi zagrożenie dla życia, jeżeli zmiany dotyczą naczyń OUN lub płuc. U dzieci z tym zespołem obserwuje się bardzo wysokie miana przeciwciał antykardiolipinowych, obecność antykoagulantu toczniowego oraz przeciwciała przeciwko β2GPI.^3,6,19-21

Rokowanie w toczniu

Tocznia nie można wyleczyć. Rokowanie i przebieg też nie są możliwe do przewidzenia. W ostatnich latach w wyniku wprowadzenia i udoskonalania metod terapeutycznych udało się znacznie przedłużyć życie chorych na toczeń. Nie bez wpływu na wyniki leczenia pozostaje także wcześniejsze wykrywanie oraz monitorowanie przebiegu choroby. Pomimo poprawy przeżywalności umieralność chorych na toczeń rumieniowaty układowy jest 3-5-krotnie większa niż w populacji. Czynnikami pogarszającymi rokowanie jest zajęcie nerek, ośrodkowego układu nerwowego oraz serca. Przyczynami zgonu mogą być zakażenia (posocznice), incydenty naczyniowo-mózgowe, miażdżyca tętnic wieńcowych, powikłania choroby niedokrwiennej serca, zastoinowa niewydolność serca, niewydolność oddechowa, niewydolność nerek.^3,5,6

Leczenie tocznia

Leczenie tocznia musi być indywidualne i uzależnione od obrazu klinicznego, zasięgu choroby (rozległości zmian w narządach) oraz aktywności procesu chorobowego. W okresie ostrym choroby nieraz trzeba podawać duże dawki metylprednizolonu w postaci pulsów, a między pulsami prednizon. W ciężkich postaciach z zajęciem nerek i/lub OUN konieczne jest także stosowanie cyklofosfamidu. Wyniki kazuistycznych prac wykazały, że u chorych z toczniowym zapaleniem nerek opornym na leczenie cyklofosfamidem dobre rezultaty uzyskuje się, stosując mykofenolan mofetylu.

W postaciach umiarkowanych niejednokrotnie wystarczy prednizon, czasami z metotreksatem (szczególnie przy zajęciu stawów) lub cyklosporyną A. W postaci z dominującymi objawami skórnymi oprócz prednizonu zalecane jest stosowanie leków przeciwmalarycznych.

W przypadkach opornych na leczenie na zachodzie Europy stosowany jest rytuksynab (przeciwciało monoklonalne anty-CD20), prowadzone są także próby stosowania innych leków biologicznych, takich jak przeciwciała anty-TNFα lub antyinterferonowe. Na przyszłość bierze się pod uwagę także leczenie przez transplantację autologicznych komórek macierzystych.^3,6,21-23

Jeżeli toczniowi towarzyszy zespół antyfosfolipidowy, konieczne jest włączenie leczenia przeciwzakrzepowego. Niekiedy wskazane jest wykonanie plazmaferezy. Leczenie przeciwzakrzepowe powinno się rozpocząć podażą heparyny drobnocząsteczkowej przez co najmniej 5 dni, a następnie należy kontynuować leczenie pochodnymi kwasu acetylosalicylowego w zależności od masy dziecka 30-75 mg/24 h.^3,6 Ponadto wymagane jest także leczenie objawowe uzależnione od objawów dodatkowych, np. leczenie nadciśnienia lub wszczepienie rozrusznika serca. Należy także pamiętać, że leki stosowane w leczeniu tocznia mogą powodować wiele objawów niepożądanych.

Profilaktyka

Aby zapobiec wystąpieniu tocznia, należy pamiętać o ochronie skóry przed działaniem promieni ultrafioletowych. Należy także unikać leków mogących wywołać lub zaostrzyć chorobę. Chorzy powinni prowadzić higieniczny tryb życia, unikać stresów, zakażeń, a w razie wystąpienia zakażenia prowadzić systematyczne leczenie. Zapobiegawczo powinni być szczepieni, np. przeciwko grypie, zakażeniu dwoinką zapalenia płuc. Ponadto należy podjąć działania przeciwko osteopenii i osteoporozie przez stosowanie preparatów witaminy D₃. Należy także pamiętać o możliwości wczesnego wystąpienia choroby wieńcowej. Osoby zagrożone zachorowaniem na toczeń, a tym bardziej chorujący na niego, wymagają systematycznej kontroli.

Podsumowanie

Toczeń w dalszym ciągu, mimo znacznego rozwoju medycyny w ostatnich latach, pozostaje chorobą nieuleczalną, a pełna remisja należy do rzadkości. Zapadalność na toczeń jest 6-10-krotnie większa wśród kobiet niż mężczyzn niezależnie od wieku zachorowania.

Toczeń rumieniowaty układowy jest chorobą przewlekłą, przebiegającą z okresami zaostrzeń i remisji. W okresie zaostrzeń może dochodzić do zajmowania wielu narządów i dlatego obraz kliniczny choroby jest bardzo zróżnicowany. Przyczyna tocznia nie jest znana.

Rozpoznania tocznia nie można ustalić na podstawie tylko samych zaburzeń immunologicznych, mimo że mechanizmy immunologiczne mają zasadnicze znaczenie w jego indukowaniu. Do rozpoznania konieczne jest spełnienie kryteriów ACR.

Wczesne rozpoznawanie tocznia, coraz lepsza diagnostyka, prowadzenie stałego monitorowania przebiegu choroby oraz wprowadzanie nowych leków pozwalają na przedłużenie i poprawę jakości życia chorych na toczeń.