Odróżnienie napadów afektywnego bezdechu, szczególnie powikłanych, od padaczkowych może być bardzo trudne. W przypadku napadów padaczkowych, poza bardzo rzadkimi rodzajami padaczki, nie stwierdza się zewnętrznego czynnika wywołującego napad. Napady padaczkowe pojawiają się przeważanie niespodziewanie. U ich podłoża leży nieprawidłowa przejściowa czynność bioelektryczna neuronów, którą możemy zarejestrować w zapisie EEG. W przypadku padaczki ważna jest koincydencja czasowa zmian napadowych w zapisie elektroencefalograficznym z objawami klinicznymi, dlatego w przypadkach wątpliwych wykonywane jest badanie wideo EEG pozwalające na jednoczesne śledzenie zapisu czynności bioelektrycznej mózgu i objawów klinicznych.^1,12 W przypadku podejrzenia neurologicznej przyczyny objawów dziecko powinno być skierowane na konsultację specjalistyczną. U dzieci z napadami afektywnego bezdechu badanie neurologiczne nie wykazuje odchyleń od normy, a w zapisie EEG nie stwierdza się wzorca napadowego.

W różnicowaniu napadów afektywnego bezdechu należy również wziąć pod uwagę zaburzenia rytmu serca, mogące prowadzić do utarty świadomości z następowymi drgawkami włącznie. Dziecko z podejrzeniem sercowej przyczyny obserwowanych objawów klinicznych, głównie z bladymi napadami afektywnego bezdechu, powinno być skonsultowane przez kardiologa, który zaplanuje właściwą diagnostykę (EKG, EKG metodą Holtera, ECHO serca).^1,5

Epizody bezdechu występujące u dziecka mogą mieć charakter obwodowy i ośrodkowy. Poszukując obwodowych przyczyn bezdechu, należy rozważyć związek z zaburzeniami drożności górnych dróg oddechowych. Stąd tak ważna jest pełna ocena pediatryczna, szczególnie w przypadku najmłodszych dzieci. Epizody bezdechu mogą być związane m.in. z przerostem migdałka gardłowego, refluksem żołądkowo-przełykowym, wadą czy zakażeniem w obrębie górnych dróg oddechowych. W przypadku podejrzenie bezdechów o pochodzeniu ośrodkowym konieczna jest konsultacja neurologiczna. Należy pamiętać, że epizody sinego afektywnego bezdechu nie pojawiają się w czasie snu, co również może mieć znaczenie różnicujące.

W najmłodszej grupie wiekowej spotykamy również takie zaburzenia, jak wybuchy złości czy napady furii, których objawy kliniczne mogą być zbliżone do objawów afektywnego bezdechu. W przypadku wybuchów złości czynnikiem sprawczym jest chęć złamania przez dziecko zakazu lub nieuzyskanie spełnienia pragnienia dziecka. Wybuch złości jest często próbą manipulowania otoczeniem. Nie mamy tu jednak do czynienia z utratą świadomości, a czynniki sprawcze są bardzo różnorodne. Wiek pojawiania się wybuchów złości to 1-4 r.ż., a więc podobny do wieku, w którym obserwujemy napady afektywnego bezdechu.¹³

Napady furii pojawiają się po prowokacji niewielkim, nieadekwatnym bodźcem lub bez widocznego bodźca, są bardzo intensywne, trudno jest dziecko uspokoić. Nie ma tu utraty świadomości. Przeważnie napad kończy się wtedy, gdy dziecko się nim zmęczy, czasem potem zasypia. Wiek występowania napadów furii to okres niemowlęcy i przedszkolny. U tych dzieci czasem w badaniu elektroencefalograficznym można stwierdzić w czasie epizodu aktywność napadową w okolicach skroniowych.¹³

W czasie diagnozowania dziecka, którego opiekunowie zgłaszaja napady afektywnego bezdechu, ważne jest też przyjrzenie się relacjom w rodzinie. Może się zdarzyć, iż opiekunowie będą wielokrotnie zgłaszać niepojące objawy, które tak naprawdę nie występują, w celu uzyskania pewnych korzyści (zespół Munchausena by proxy). W razie wątpliwości należy, jak wspomniano powyżej, poprosić o nagranie epizodu. Można także dziecko skierować na obserwację do szpitala.

Rokowanie

Napady afektywnego bezdechu, mimo często dramatycznego przebiegu, zazwyczaj rokują bardzo dobrze w kwestii pełnego wyzdrowienia dziecka. Pojedyncze opisywane przypadki zgonów dzieci w przebiegu napadów afektywnego bezdechu wynikały najpewniej z zachłyśniecia podczas napadu.⁴ Napady sinicze mijają samoistnie i najczęściej nie wymagają leczenia.^1,3 Napady blade mogą wymagać opieki kardiologicznej i terapii, szczególnie jeśli towarzyszy im długotrwała asystolia. W przypadkach napadów afektywnego bezdechu powikłanych drgawkami rokowanie również jest dobre.^1,4 Ostatnio pojawiły się doniesienia wskazujące na większe prawdopodobieństwo omdleń i zaburzeń koncentracji u dzieci z napadami afektywnego bezdechu w wywiadzie, jednak obserwacje te są oparte na stosunkowo niewielkich grupach badanych i wymagają potwierdzenia.

Leczenie

Napady afektywnego bezdechu niejednokrotnie budzą strach rodziców i opiekunów dziecka. Wynik przeprowadzonych badań wskazuje, że większym stresem dla rodziców są napady afektywnego bezdechu niż napady u dziecka z rozpoznaną padaczką. Rodzice podkreślali, iż bardzo ważne dla nich i dla ich postępowania z dzieckiem jest uzyskanie jak najpełniejszej, profesionalenj informacji dotyczącej stanu zdrowia dziecka.¹⁴ Z tego też względu, po zdiagnozowaniu napadów afektywnego bezdechu, bardzo istotne jest dokładne wytłumaczenie rodzicom, jak dochodzi do napadu. Czasem możliwe jest wskazanie okoliczności sprzyjających napadowi i wyeliminowanie przynajmniej części z nich. W przypadku silnego lęku u rodziców przed wystąpieniem kolejnego napadu lub w przypadku stwierdzenia popełnianych przez nich błędów wychowawczych wskazane jest skorzystanie z konsultacji psychologicznej i ewentualna terapia. Rodzice nie powinni ani lekceważyć napadów, ani też w obawie przed nimi stawiać dziecku żadnych granic ani starać się chronić je przed każdym potencjalnie nieprzyjemnym bodźcem.

Należy poinformować rodziców, że w przypadku wystąpienia epizodu afektywnego bezdechu przede wszystkim powinni zachować spokój, jednocześnie czuwając nad dzieckiem. Można spróbować zmienić pozycję ciała dziecka, spryskać twarz wodą, dmuchnąć w twarz. Te działania – z informacji uzyskiwanych od rodziców – często przyspieszają zakończeni epizodu.

W przypadkach bladych napadów afektywnego bezdechu często zaleca się podawanie atropiny, chociaż nie przeprowadzono dotychczas badań klinicznych potwierdzających słuszności takiego postępowania. Lek podaje się w dawce 0,01 mg/kg/24 h w 2 dawkach podzielonych.¹³ Leczenie powinno jednak być zarezerwowane tylko do tych przypadków, w których w czasie napadu dochodzi do asystolii, szczególnie długotrwałej. W wyjątkowych wypadkach zachodzi konieczność wszczepienia stymulatora serca.¹⁵ W celu ustalenia wskazań czasami konieczne jest przeprowadzenie testu z uciskiem gałek ocznych. Tego typu diagnostykę i leczenie powinien prowadzić kardiolog dziecięcy.

U dzieci, u których stwierdza się niedokrwistość, szczególnie ze stężeniem hemoglobiny poniżej 10 g%, wskazane jest podawanie preparatów żelaza. Dowiedziono, że postepowanie to znacząco zmniejsza częstość napadów afektywnego bezdechu, a czasami nawet doprowadza do ich zupełnego ustąpienia.^9,10 Należy jednak podkreślić, że leczenie to powinno być zarezerwowane tylko do przypadków udowodnionej niedokrwistości.

W ostatnich kilku latach podjęto próby leczenia zapobiegawczego napadów afektywnego bezdechu przez podawanie piracetamu. Piracetam wykazuje działanie nootropowe, jest stosowany w celu poprawienia funkcji poznawczych u dzieci z problemami w zakresie pamięci i procesu uczenia się. W opublikowanych badaniach, w tym jednym kontrolowanym z podwójnie ślepą próba, wykazano istotną skuteczność piracetamu w zmniejszaniu liczby napadów afektywnego bezdechu. Równocześnie leczenie to wydaje się bezpieczne. Piracetam podawano w dawce 40 mg/kg m.c./24 h, średni czas podawania leku to 2 miesiące, w innym badaniu stosowano dawkę 50-100 mg/kg/24 h przez średnio 5 miesięcy. W wyniku leczenia uzyskano ustąpienie lub znaczne złagodzenie napadów afektywnego bezdechu.^16-18

W starszym piśmiennictwie można spotkać zalecenia podawania leków przeciwpadaczkowych lub uspokajających dzieciom z napadami afektywnego bezdechu powikłanymi drgawkami. W powikłanych drgawkami napadach afektywnego bezdechu włączenie leku przeciwpadaczkowego niweluje drgawki, natomiast nie ma wpływu na epizody afektywnego bezdechu. Należy podkreślić, że te dzieci wymagają wnikliwej diagnostyki różnicowej z padaczką. U niektórych dzieci dobry wynik przynosi zastosowanie karbamazepiny, jednak trudno jednoznacznie stwierdzić, czy dzięki jej działaniu przeciwpadaczkowemu czy stabilizującemu nastrój.¹³

Podumowanie

Napady afektywnego bezdechu stanowią częsty problem w praktyce pediatrycznej i  na ogół wymagają szerokiej diagnostyki. Bardzo ważne jest zebranie dokładnego wywiadu uwzględniającego chronologię objawów w czasie napadu oraz określenie czynnika wywołującego. Należy poświęcić czas na spokojną rozmowę z często bardzo przestraszonymi rodzicami lub opiekunami dziecka. Im mniejsze dziecko, im mniej jasny wywiad, tym bardziej wnikliwą diagnostykę różnicową powinniśmy przeprowadzić. W rzadkich przypadkach wskazane jest rozważenie leczenia farmakologicznego.