Opis przypadku

Na szpitalny oddział ratunkowy późnym wieczorem zgłosiła się matka z 10-miesięcznym chłopcem, który w ciągu ostatnich 3 godzin kilkakrotnie wymiotował.

Wywiad. Matka stwierdza, że chłopiec wymiotował treścią pokarmową po każdej próbie karmienia lub pojenia. Od rana bardziej płaczliwy, niespokojny, zjadał niechętnie. Oddał jeden stolec bez patologicznych domieszek. Od popołudnia oddał mocz jedynie raz, w mniejszej niż zazwyczaj ilości. Bezpośrednio przed przybyciem na SOR pojawiła się u niego gorączka do 38,8°C.

Dziecko dotychczas poważnie nie chorowało, karmione pokarmem matki oraz uzupełniającymi pokarmami gotowymi odpowiednio do wieku. Rozwój somatyczny prawidłowy. Matka informuje, że dziecko nie miało kontaktu z chorobami zakaźnymi w okresie poprzedzającym, żaden z domowników nie wykazywał niepokojących objawów ze strony przewodu pokarmowego.

Badanie przedmiotowe. Chłopiec w stanie klinicznym średnim, gorączkujący do 39°C, krążeniowo i oddechowo wydolny. Błony śluzowe jamy ustnej podsychające, ciemię przednie poniżej poziomu kości pokrywy czaszki, powrót włośniczkowy 3 s, zmniejszona elastyczność skóry (zaznaczony objaw fałdu skórnego). Nad polami płucnymi i sercem bez patologicznych zmian osłuchowych, częstość oddechu 48/min, tętno 142/min. Brzuch lekko wzdęty, bez wzmożonej tkliwości palpacyjnej i wyczuwalnych oporów w jamie brzusznej, perystaltyka prawidłowa. Objawy oponowe ujemne.

Rozpoznanie wstępne

Odwodnienie w przebiegu zakażenia przebiegającego z gorączką.

Omówienie postępowania w wymiotach u dzieci

Wymioty występują w wyniku złożonego aktu odruchowego na skutek podrażnienia błony śluzowej żołądka lub ściany gardła, a także pobudzenia przez bodźce toksyczne, chemiczne i metaboliczne ośrodka wymiotnego umiejscowionego w rdzeniu przedłużonym w grzbietowych częściach tworu siatkowatego. Aktywacja ośrodka wymiotnego może przebiegać na drodze czterech różnych szlaków nerwowych, przez włókna nerwowe z narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej, włókna z ośrodka chemowrażliwego mózgu, szlaki nerwowe łączące się z układem przedsionkowym oraz włókna pochodzące z kory mózgowej. Bezpośrednie pobudzenie ośrodka wymiotnego powoduje wystąpienie natychmiastowych wymiotów przez aktywację włókien odśrodkowych, w tym nerwu błędnego, nerwów przeponowych i nerwów rdzeniowych. W przebiegu wymiotów dochodzi do gwałtownego opróżnienia zawartości żołądka przez przełyk i jamę ustną na skutek nagłego wzrostu ciśnienia śródbrzusznego, wywołanego skurczem mięśni powłok brzusznych oraz skurczem i obniżeniem przepony.

Tabela 1. Niechirurgiczne przyczyny wymiotów u dzieci

Wymioty są u niemowląt objawem nieswoistym, związanym z wieloma różnymi stanami chorobowymi (tab. 1). Ich zdiagnozowanie wymaga wnikliwej diagnostyki różnicowej, opartej przede wszystkim na danych z wywiadu. Wstępna diagnoza przyczyny występowania wymiotów uzależniona jest od wyglądu i charakteru wymiotów, objawów towarzyszących, czasu trwania objawów oraz wieku dziecka.

Jeśli wymioty bądź ulewania pojawiają się nagle u dotychczas zdrowego dziecka, należy w pierwszej kolejności stwierdzić, czy ich przyczyną nie są stany wymagające interwencji chirurgicznej. W najmłodszej grupie wiekowej najczęstszymi chorobami z tej grupy są: wgłobienie jelita oraz zwężenie odźwiernika. W przebiegu wgłobienia wymiotom towarzyszy zazwyczaj ostry, epizodyczny ból brzucha oraz podbarwiony krwią stolec o wyglądzie galaretki porzeczkowej. Uporczywe, chlustające wymioty kwaśną treścią pokarmową wkrótce po karmieniu, zwłaszcza u chłopców, w pierwszych 3 miesiącach życia mogą świadczyć o przerostowym zwężeniu odźwiernika (pylorostenoza), częstość wymiotów i stopień ich nasilenia są przy tym proporcjonalne do stopnia narastającego zwężenia.

Ocena treści wymiotnej może być bardzo pomocna w różnicowaniu etiologii wymiotów. W przypadku wymiotów pozbawionych charakterystycznego kwaśnego zapachu w pierwszej kolejności należy wykluczyć niedrożność przełyku, która może stanowić wadę wrodzoną (i wówczas jest zwykle diagnozowana w okresie noworodkowym), ale także być konsekwencją choroby refluksowej lub oparzenia chemicznego przełyku. Wymioty zawierające treść kałową mogą sugerować niedrożność jelit bądź przetokę okrężniczo-żołądkową, natomiast obecność żółci wskazuje na możliwą niedrożność brodawki Vatera (w przebiegu nieprawidłowego zwrotu jelit, trzustki obrączkowatej, powstawania pasm Ladda). W przypadku występowania domieszki krwi w treści wymiotnej, oprócz przyczyn związanych z krwawieniem z błony śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego (choroba wrzodowa, zapalenie przełyku, krwotoczne zapalenie żołądka, żylaki przełyku), należy rozważyć krwawienie spoza przewodu pokarmowego (nosogardło, drogi oddechowe), a także uogólnione zaburzenie o charakterze skazy krwotocznej.

Jeśli nie ma przesłanek ku temu, aby sądzić, iż wymioty o charakterze ostrym spowodowane są przyczynami chirurgicznymi, należy wykluczyć rozpoczynające się zakażenie lub błąd dietetyczny. Najczęstszą przyczyną nagłego wystąpienia objawów jest zakażenie przewodu pokarmowego, obserwuje się je również w przebiegu ostrych zakażeń dróg moczowych czy dróg oddechowych. Bardzo ważne w postępowaniu lekarza, który pierwszy udziela pomocy wymiotującemu niemowlęciu, jest uwzględnienie stanów bezpośredniego zagrożenia życia, takich jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych oraz ostre zatrucie. Niezbędne jest dokładne całościowe zbadanie niemowlęcia, ze zwróceniem szczególnej uwagi na objawy sugerujące narastanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego, a także wnikliwe zebranie wywiadu, obejmujące również kontakt z potencjalnymi czynnikami chorobotwórczymi, jak i możliwą ekspozycję na substancje toksyczne. Warto pamiętać, że stwierdzenie pienistych wymiotów z licznymi pęcherzykami powietrza może sugerować zatrucie detergentami. Jeśli wymioty nie mają związku z przyjmowanym posiłkiem, ich przyczyn należy upatrywać raczej poza przewodem pokarmowym. Mogą one wówczas wiązać się z chorobą zakaźną, metaboliczną, a także wynikać z zatrucia substancjami toksycznymi bądź drażniącymi. Dzieci mogą reagować w ten sposób na stosowane leki, znieczulenie, a także sytuacje stresowe.

Rozpatrując problem wymiotów u niemowląt nie sposób nie wspomnieć o bardzo często obserwowanych w tej grupie zaburzeniach czynnościowych przewodu pokarmowego, związanych z odrębnościami anatomicznymi (krótszy górny zwieracz przełyku, krótszy dolny zwieracz przełyku, krótszy odcinek podprzeponowy, niższe ciśnienie w obrębie LES), a także predysponującym trybem życia (pozycja leżąca, posiłki o płynnej konsystencji). Występowanie objawów klinicznych w postaci wymiotów i ulewań, niepowikłane rozwojem innych symptomów chorobowych, a także niezaburzające rozwoju somatycznego, psychicznego i stanu odżywienia dziecka, określa się mianem fizjologicznego refluksu żołądkowo-przełykowego. W piśmiennictwie anglosaskim niemowlęta z fizjologicznym refluksem żołądkowo-przełykowym określa się mianem „szczęśliwy ulewacz” (happy spitter). Objawy występują zazwyczaj po posiłkach, mają charakter krótkotrwałych epizodów o niewielkiej intensywności, nie występują podczas snu.

Postępowanie z dzieckiem wymiotującym powinno uwzględniać w pierwszym etapie wykrycie i skorygowanie ewentualnych powikłań, takich jak zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, a następnie zidentyfikowanie objawów i odchyleń pozwalających ustalić przyczynę występowania wymiotów oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia. Uporczywe wymioty, zwłaszcza u najmłodszych dzieci, mogą w krótkim czasie doprowadzić do znacznego odwodnienia z towarzyszącymi zaburzeniami elektrolitowymi, upośledzenia stanu odżywienia oraz głębokich zaburzeń przemiany materii. Stąd też na wstępnym etapie diagnostyki wskazane jest przeprowadzenie podstawowych badań oceniających stan dziecka. Należą do nich: morfologia krwi, jonogram, gazometria, glikemia, stężenie mocznika, kreatyniny i enzymów wątrobowych oraz badanie ogólne moczu. Zalecane jest również wykonanie badania ultrasonograficznego jamy brzusznej.

Tabela 2. Ocena odwodnienia na podstawie objawów klinicznych