Tabela 3. Zapotrzebowanie dobowe na płyny w zależności od masy ciała dziecka

Wymioty są objawem, dlatego podstawę ich leczenia stanowi terapia przyczynowa stanów chorobowych leżących u ich podłoża. Zawsze przed zastosowaniem farmakoterapii należy dążyć do ustalenia przyczyny wymiotów, gdyż zaniedbanie tego warunku może zmienić obraz rozwijającej się choroby i utrudnić ustalenie prawidłowego rozpoznania. Zasadniczą metodą leczenia uporczywych wymiotów jest nawadnianie drogą doustną lub dożylną. Nawadnianie doustne opiera się na istnieniu sprzężonego transportu sodu i glukozy w enterocytach. Dla jego prawidłowego zbilansowania niezbędna jest wstępna ocena stopnia odwodnienia dziecka i wyliczenie deficytu płynowego (szacowanej utraty masy ciała). Najdokładniejszą ocenę nasilenia odwodnienia umożliwia porównanie masy ciała w trakcie choroby ze stanem wyjściowym, natomiast w przypadku braku znajomości wcześniejszej masy ciała dziecka ocenia się stopień odwodnienia na podstawie kryteriów klinicznych (tab. 2). Przez pierwsze 4 godziny podajemy dziecku płyn nawadniający w ilości równej deficytowi płynowemu, a następnie kontynuujemy podaż w ilości odpowiadającej bieżącym stratom, tj. ok. 10 ml/kg m.c. po każdym płynnym stolcu, 2 ml/kg m.c. po każdym epizodzie wymiotów. Warto pamiętać, aby doustny płyn nawadniający podawać często, w małych objętościowo porcjach (duże objętości mogą spowodować nasilenie wymiotów). Korzystniejsze jest podawanie płynów chłodnych, które zmniejszają nasilenie odruchów wymiotnych. Jeśli występują objawy wstrząsu, stosujemy resuscytację płynową, podając dożylnie 20 ml/kg 0,9% NaCl, PWE lub roztworu Ringera w ciągu 20 minut w celu szybkiego wypełnienia łożyska naczyniowego. Wyrównywanie odwodnienia prowadzimy, podając mieszaninę 5% glukozy i 0,9% NaCl w proporcji 2:1. Odpowiednią objętość płynu obliczamy, sumując deficyt płynowy i podstawowe zapotrzebowanie na 24 h (tab. 3) w odniesieniu do masy ciała dziecka, przy czym połowę wyliczonej objętości podajemy w ciągu 8 h.

Jak wspomniano wcześniej, wymioty są odruchem obronnym, umożliwiającym usunięcie szkodliwych substancji z organizmu, dlatego stosowanie leków przeciwwymiotnych w przebiegu ostrych zakażeń lub zatruć pokarmowych jest uznawane za dyskusyjne. Farmakoterapię należy ograniczyć do przypadków, gdy jest to absolutnie niezbędne ze względu na dużą utratę elektrolitów bądź ryzyko zachłyśnięcia. W przypadku chorych zgłaszających się z aktywnymi objawami leki przeciwwymiotne powinny być podawane dożylnie lub doodbytniczo, co pozwala skrócić czas uzyskania stężenia terapeutycznego leku. Droga doustna podania leku jest korzystniejsza w profilaktyce, na przykład nudności i wymiotów związanych z chemioterapią lub w chorobie lokomocyjnej.

Do najczęściej stosowanych obecnie u dzieci leków przeciwwymiotnych należą antagoniści receptora serotoninowego 5-HT3, dimenhydrynat (np. preparat Aviomarin), metoklopramid i tietylperazyna (np. preparat Torecan). Przykładem antagonisty receptora serotoninowego jest ondansetron. Lek ten wskazany jest przede wszystkim w profilaktyce i leczeniu wymiotów związanych z chemio- i radioterapią oraz w zapobieganiu wymiotom okołooperacyjnym. Z opublikowanej w 2011 roku metaanalizy dotyczącej zastosowania ondansetronu w leczeniu wymiotów towarzyszących ostrej biegunce wynika, że postępowanie takie zmniejsza ryzyko wymiotów, konieczność nawadniania dożylnego, a także redukuje częstość hospitalizacji. Zaleca się stosowanie leku w dawce 0,1 mg/kg m.c. w powolnym wlewie dożylnym. Dimenhydrynat oddziałuje silnie depresyjnie na odruchy błędnikowe i ośrodek wymiotny, wykazując ponadto addycyjne działanie uspokajające w połączeniu z lekami przeciwbólowymi. Jego stosowanie rekomenduje się u dzieci w wieku powyżej 5 roku życia, głównie w przypadku choroby lokomocyjnej, w dawce 25-50 mg. Metoklopramid jest antagonistą receptorów dopaminowych oraz receptorów 5-HT3, co umożliwia jego podawanie jako leku przeciwwymiotnego. Jego stosowanie u dzieci ograniczają obserwowane działania niepożądane (niepokój ruchowy, ruchy atetotyczne, dyskineza), a także niekorzystne interakcje z lekami przeciwpadaczkowymi (nasilają pozapiramidowe działania niepożądane metoklopramidu). Lek ten jest w Polsce dopuszczony do stosowania u dzieci >15 roku życia. Tietylperazyna jest również lekiem zarejestrowanym do stosowania u dzieci >15 roku życia, a zatem mało przydatnym w praktyce pediatrycznej. Obawy związane ze stosowaniem tego leku wynikają z możliwych działań niepożądanych w postaci bólów i zawrotów głowy, objawów pozapiramidowych, a także hipotonii ortostatycznej. Tietylperazyna nasila ponadto działanie depresyjne na OUN leków nasennych, przeciwbólowych i hipotensyjnych. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami European Society for Pediatric, Gastroenterology, Hepatology and Nutrition oraz European Society for Pediatric Infectious Diseases stosowanie leków przeciwwymiotnych w leczeniu ostrej biegunki w większości wypadków nie jest potrzebne. W razie konieczności najlepszym wyborem potwierdzonym danymi klinicznymi wydaje się ondansetron.

Postępowanie na izbie przyjęć

Chłopcu podano paracetamol doodbytniczo w dawce 15 mg/kg masy ciała. Podjęto próbę nawadniania doustnego, po której wystąpiły ponowne wymioty. Wykonano wkłucie dożylne obwodowe, podłączono kroplówkę nawadniającą (5% glukoza i 0,9% NaCl w stosunku 2:1). Ze względu na stwierdzaną oligurię założono cewnik do pęcherza moczowego, uzyskując niewielką ilość zalegającego mętnego moczu.

Wykonano podstawowe badania laboratoryjne, stwierdzając zwiększoną leukocytozę (28 tys/mm³) z odmłodzeniem w rozmazie białokrwinkowym (16% form pałeczkowatych), CRP dziesięciokrotnie przekraczające normę. W badaniu gazometrycznym skompensowane zaburzenia typu zasadowicy metabolicznej, bez zaburzeń jonowych, glikemia 68 mg/dl, mocznik i kreatynina w zakresie normy dla wieku. W badaniu ogólnym moczu cechy zakażenia dróg moczowych (leukocyty luźno zalegające w polu widzenia, liczne bakterie).

Rozpoznanie ostateczne i postępowanie w omawianym przypadku

Na podstawie obrazu klinicznego oraz badań dodatkowych rozpoznano zakażenie dróg moczowych. Chłopca przyjęto na oddział pediatrii. Wdrożono dożylną podaż płynów nawadniających, a po pobraniu próbki moczu na badanie bakteriologiczne włączono dożylnie amoksycylinę.

Po pierwszej dobie leczenia gorączka i wymioty ustąpiły. W posiewie moczu uzyskano istotny wzrost Escherichia coli wrażliwej na stosowany antybiotyk. Badanie ultrasonograficzne układu moczowego nie uwidoczniło patologii. Kontrolne badania wskaźników stanu zapalnego oraz moczu wypadły prawidłowo. Chłopca wypisano do domu z zaleceniem kontroli w poradni urologicznej po miesiącu.