Dostęp Otwarty

Ostry dyżur pediatryczny

RADA NAUKOWA DZIAŁU: Dr n. med. Małgorzata Wielopolska (przewodnicząca) ZPZOZ, Otwock, Dr hab. n. med. Anna Klukowska Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii WUM, Dr hab. n. med. Artur Mazur Kliniczny Oddział Pediatrii z Pododdziałem Neurologii Dziecięcej, Szpital Wojewódzki Nr 2, Rzeszów, Dr hab. n. med. Ewa Toporowska-Kowalska Klinika Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia Dzieci UM w Łodzi

Dziecko z krwawieniem z przewodu pokarmowego

Anna Plocek, Beata Gębora-Kowalska, Ewa Toporowska-Kowalska

Klinika Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia Dzieci UM w Łodzi

Kierownik Kliniki: dr hab. n.med. Ewa Toporowska-Kowalska

Adres do korespondencji: dr n. med. Anna Plocek, Klinika Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia Dzieci USK Nr 4, ul. Sporna 36/50, 91-738 Łódź

Pediatr Dypl 2014;18(1):63-67

Słowa kluczowe

żylaki przełyku, krwiste wymioty, smoliste stolce

Opis przypadków

Przypadek 1

Na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) zgłosili się rodzice z 3-letnim chłopcem z podejrzeniem krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Według opiekunów w ciągu 2 dni poprzedzających przyjęcie do szpitala dziecko dwukrotnie oddało smolisty stolec oraz trzykrotnie zwymiotowało treścią fusowatą. Z wywiadu wiadomo także, że chłopiec od 3 dni był leczony niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (ibuprofenem) z powodu zapalenia gardła. Ponadto, jak podali rodzice, przypadkowo spożył niewielką ilość aspiryny (roztwór leku był przygotowany dla jednego z rodziców).

Przy przyjęciu na SOR chłopiec był przytomny, w stanie ogólnym średnim, stabilnym. Jego skóra była blada, osłuchowo akcja serca miarowa, przyspieszona do  120 uderzeń/min, liczba oddechów 30/min, saturacja 98%. Brzuch chłopca był miękki, bez patologicznych oporów i objawów otrzewnowych, z obecną perystaltyką oraz z tkliwością uciskową w okolicy nadbrzusza i okołopępkowej.

W badaniach laboratoryjnych z odchyleń od normy stwierdzono cechy anemizacji (Ht 24% , Hb 8,2 g/dl) oraz podwyższoną leukocytozę (krwinki białe 17 000/μl). W związku z uzyskanymi wynikami badań oznaczono dwukrotnie grupę krwi i zamówiono koncentrat krwinek czerwonych (KKCz).

Po konsultacji chirurgicznej zdecydowano o przyjęciu chłopca na oddział chirurgiczny.

Przypadek 2

Na SOR została skierowana przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej 8-letnia dziewczynka, która od miesiąca oddawała luźne stolce do pięciu razy na dobę. Z wywiadu wiadomo, że u dziecka od 4 tygodni obserwowano osłabienie, gorszy apetyt, ubytek masy ciała o ok. 3 kg, dziewczynka zgłaszała przed defekacją silne bóle w podbrzuszu. Ponadto od 3 dni w każdym stolcu była widoczna żywoczerwona krew.

Na SOR-ze dziewczynka była w stanie ogólnym dość dobrym, stabilnym, w pełnym kontakcie logiczno-słownym. Stwierdzono bladość powłok skórnych, cechy niedożywienia, przyspieszoną akcję serca do 100 uderzeń/min. Brzuch był miękki, z obecną perystaltyką, bez objawów otrzewnowych i oporów patologicznych, z tkliwością w podbrzuszu.

Na SOR-ze przeprowadzono konsultację chirurgiczną, nie stwierdzono cech ostrego brzucha ani zmian okołoodbytniczych.

Badania laboratoryjne wykazały niedokrwistość (Ht 29,5%, Hb 9,6 g/dl) oraz podwyższenie wskaźników procesu zapalnego (krwinki białe 16 000/μl, płytki krwi 605 000/μl , CRP 15 mg/l).

Dziewczynkę skierowano na oddział gastroenterologiczny w celu przeprowadzenia diagnostyki przyczyn krwawienia z przewodu pokarmowego.

Wprowadzenie

Krwawienie z przewodu pokarmowego u dziecka jest niepokojącym objawem klinicznym, który w przypadku masywnego charakteru może stanowić zagrożenie dla życia. Stosunkowo mała objętość krążącej krwi (70-80 ml/kg masy ciała) powoduje, że dzieci są bardzo wrażliwe na jej utratę, co może prowadzić do szybkiego rozwinięcia się wstrząsu hipowolemicznego. Przyczyną krwawienia może być patologia w obrębie przewodu pokarmowego lub choroba ogólnoustrojowa. Prawidłowa ocena ciężkości krwawienia przeprowadzona na SOR-ze lub w izbie przyjęć (IP) oraz prognozowanie jego przebiegu ma znaczenie dla trybu dalszego postępowania, w tym decyzji o konieczności hospitalizacji dziecka, intensywności monitorowania jego stanu klinicznego, wyborze leczenia zachowawczego czy ewentualnie wskazania do badania endoskopowego bądź zabiegu chirurgicznego.

Objawy

Small 32775

Tabela 1. Przyczyny krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego u dzieci

Small 32811

Tabela 2. Przyczyny krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Krwawienie z przewodu pokarmowego dzieli się w zależności od umiejscowienia na krwawienie z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego. O krwawieniu z górnego odcinka mówimy wtedy, gdy jego źródło znajduje się w przełyku, żołądku i dwunastnicy proksymalnie do więzadła Treitza. Jeżeli źródło krwawienia zlokalizowane jest dystalnie do więzadła Treitza, rozpoznajemy krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Najczęstsze przyczyny krwawienia z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego przedstawiono w tabelach 1 i 2, uwzględniając różną etiologię w zależności od wieku dziecka.