Objawy kliniczne krwawienia z przewodu pokarmowego zależą od wieku dziecka, lokalizacji źródła krwawienia, jego intensywności, czasu krwawienia oraz współistniejących schorzeń. Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego objawia się krwistymi lub fusowatymi wymiotami oraz smolistymi lub krwistymi stolcami. Występowanie wymiotów z domieszką krwi świadczy o większym nasileniu krwawienia niż w przypadku wystąpienia wyłącznie smolistych stolców. W przypadku lokalizacji źródła krwawienia w górnym odcinku krwiste stolce są dowodem krwawienia o znacznej masywności.

Do objawów krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego należą smoliste stolce lub stolce z domieszką żywoczerwonej krwi, pojawienie się krwi na papierze toaletowym bądź wydalanie świeżej krwi lub skrzepów przez odbyt.

W przypadku masywnego krwawienia mogą wystąpić objawy ogólnoustrojowe: bladość powłok skórnych, przyspieszenie tętna, obniżenie ciśnienia krwi, zaburzenia świadomości.

Wywiad i badanie przedmiotowe

Dokładnie zebrany wywiad na SOR-ze i w IP pozwala na wskazanie potencjalnego źródła krwawienia, ustalenie, czy ma ono charakter czynny oraz na ustalenie wstępnego rozpoznania. Bardzo dużą rolę odgrywa także ocena stanu ogólnego pacjenta, w tym czynności serca i ciśnienia tętniczego, ocena stanu świadomości, badanie przedmiotowe i wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych. Znajomość lokalizacji krwawienia wraz z informacjami dotyczącymi stanu pacjenta pozwalają na prawidłowe zaplanowanie dalszego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego.

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego występuje u dzieci znacznie rzadziej w porównaniu z krwawieniem z dolnego odcinka, przebieg jest natomiast intensywniejszy i bardziej dynamiczny, może zatem stanowić zagrożenie dla życia, dlatego wymaga w każdym przypadku hospitalizacji w celu obserwacji przebiegu krwawienia i ustalenia jego przyczyny.

Szczegółowy wywiad lekarski powinien dotyczyć:

• charakteru wymiotów (świeża krew, treść fusowata)
• charakteru stolców (smoliste, z domieszką świeżej krwi, skrzepów krwi, śluzu)
• okoliczności wystąpienia krwawienia
• intensywności i dynamiki krwawienia
• czasu trwania krwawienia
• przyjmowanych leków (niesteroidowych leków przeciwzapalnych, salicylanów, glikokortykosteroidów)
• objawów dodatkowych (gorączka, bóle brzucha, biegunka, zaparcie)
• rozwoju dziecka, przebytych chorób, chorób współistniejących (np. choroby wątroby, wrodzona skaza krwotoczna)

Charakter krwawienia zależy bowiem nie tylko od jego lokalizacji, ale także od masywności i czasu pasażu przez przewód pokarmowy. Wymioty świeżą krwią wskazują na możliwość występowania żylaków przełyku oraz dużą dynamikę krwawienia z błony śluzowej i owrzodzeń górnego odcinka przewodu pokarmowego. Wymioty fusowate mogą świadczyć natomiast o krwawieniu z błony śluzowej i owrzodzenia żołądka lub dwunastnicy oraz o dłuższym zaleganiu w żołądku wynaczynionej krwi z żylaków przełyku. Objawy krwawienia poprzedzone intensywnymi wymiotami mogą wskazywać na zespół Mallory’ego i Weissa.

Smoliste stolce występują w krwawieniu z uchyłka Meckela, owrzodzenia żołądka i opuszki dwunastnicy oraz podczas ustępowania krwawienia z żylaków przełyku. Stolce z żywoczerwoną krwią są typowe dla bakteryjnego i nieswoistego zapalenia jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego). Mogą też być wynikiem masywnego krwawienia z żylaków przełyku, rzadziej z owrzodzeń trawiennych czy uchyłka Meckela. Stolce galaretowate z domieszką świeżej krwi są patognomiczne dla wgłobienia jelit, a prawidłowo uformowane z domieszką świeżej krwi – dla polipów jelita grubego.

Wywiad w kierunku przyjmowania salicylanów i niesteroidowych leków przeciwzapalnych wskazuje z dużym prawdopodobieństwem na krwawienie z owrzodzeń żołądka lub dwunastnicy oraz na możliwość krwawienia z żylaków przełyku (czynnik spustowy).

Badanie podmiotowe powinno uwzględnić także możliwość fałszywych incydentów krwawienia, wynikających z połknięcia krwi z uszkodzonej brodawki sutka lub pochodzącej z nosogardła oraz z przyjmowania leków (preparaty żelaza) bądź pokarmów (buraki, jagody) mających wpływ na zabarwienie wymiotów i stolca.

Stan kliniczny dziecka zależy od objętości utraconej krwi i szybkości jej tracenia. Do objawów krwawienia należą: tachykardia, obniżone ciśnienie tętnicze, osłabienie, bladość powłok skórnych, zaburzenia świadomości. W badaniu przedmiotowym należy zwrócić uwagę na wielkość wątroby, śledziony, wzdęcia, wodobrzusze, zażółcenie powłok skórnych, obecność poszerzonych naczyń żylnych. W przypadku krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego zawsze należy ocenić okolicę okołoodbytniczą pod kątem występowania szczelin, guzków krwawniczych, urazów. W przypadku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego konsultacja laryngologiczna może dostarczyć informacji o źródłach krwawienia w jamie ustnej, nosie i gardle. Pacjent z podejrzeniem krwawienia wymagającego leczenia operacyjnego powinien być skierowany na konsultację chirurgiczną.

Diagnostyka

Tabela 3. Badania laboratoryjne u pacjenta z krwawieniem z przewodu pokarmowego

Każde krwawienie z przewodu pokarmowego wymaga wyjaśnienia jego przyczyny oraz oceny nasilenia i aktualnej aktywności. Dowodem na krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego może być odciągnięcie treści fusowatej przez zgłębnik nosowo-żołądkowy. Rodzaj wykonywanych badań laboratoryjnych oraz radiologicznych zależy od prowadzonej diagnostyki różnicowej, nasilenia krwawienia oraz stanu klinicznego pacjenta. W tabeli 3 zawarte są badania, które w trybie pilnym powinny być wykonane u każdego pacjenta zgłaszającego się z krwawieniem z przewodu pokarmowego na SOR i do IP.

W przypadku intensywnego krwawienia obserwuje się obniżenie wartości hemoglobiny i hematokrytu. Badania te, zwłaszcza hematokryt, wymagają systematycznego monitorowania, gdyż bezpośrednio po krwawieniu stanowią mało wiarygodny wskaźnik utraty krwi. Następujące po krwawieniu kompensacyjne wyrównanie objętości łożyska naczyniowego powoduje wtórne obniżenie wartości wskaźników układu czerwonokrwinkowego. Nieprawidłowe wyniki badań oceniających funkcję wątroby mogą wskazywać na żylaki przełyku jako przyczynę krwawienia; wraz z odchyleniami w układzie krzepnięcia mogą sugerować niewydolność wątroby.

W ustaleniu rozpoznania wskazane jest także wykonanie badań obrazowych:

• USG jamy brzusznej (diagnostyka w kierunku wgłobienia, guzów, wad wrodzonych, chorób wątroby, nadciśnienia wrotnego)
• przeglądowego badania RTG jamy brzusznej (diagnostyka w kierunku niedrożności, martwiczego zapalenia jelit [NEC], poszukiwanie ciała obcego)