Ostateczne ustalenie przyczyny krwawienia może wymagać hospitalizacji na oddziale gastroenterologicznym lub chirurgicznym oraz wykonania:

• gastroskopii (żylaki przełyku, krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka, owrzodzenie żołądka lub dwunastnicy)
• kolonoskopii (nieswoiste zapalenia jelit, polipy lub polipowatość jelita grubego)
• laparatomii lub laparoskopii zwiadowczej (uchyłek Meckela, wady wrodzone jelit, guzy)
• badania scyntygraficznego z użyciem krwinek czerwonych znakowanym izotopem technetu (uchyłek Meckela, ustalenie miejsca krwawienia)

Postępowanie terapeutyczne na SOR-ze

Wstępna ocena ciężkości i aktywności krwawienia ma wpływ na dalsze postępowanie na SOR-ze. Leczenie dziecka z masywnym lub ostrym krwawieniem z przewodu pokarmowego obejmuje:

• ustabilizowanie stanu ogólnego
• zapewnienie co najmniej dwóch dojść dożylnych na potrzeby podawania leków, płynów dożylnych oraz preparatów krwiopochodnych
• dożylną podaż płynów w celu utrzymania prawidłowego ciśnienia tętniczego i zapobiegania rozwinięcia się wstrząsu hipowolemicznego; leczenie płynami powinno być prowadzone proporcjonalnie do objętości utraconej krwi
• rozpoczęcie terapii płynowej od izotonicznych roztworów krystaloidów: mleczanu Ringera lub soli fizjologicznej podawanych jako bolus 20 ml/kg masy ciała
• konieczność intensywnego nadzoru medycznego z monitorowaniem ciśnienia tętniczego, czynności serca i diurezy.
• ułożenie dziecka wymiotującego krwią w pozycji bocznej ustalonej w celu zabezpieczenia drożności dróg oddechowych i zapobiegania zachłyśnięciu się wymiocinami i krwią
• intubację dotchawiczą w przypadku masywnych wymiotów u pacjentów z zaburzeniami świadomości lub nieprzytomnych
• ocenę stanu hemodynamicznego po wstępnym wypełnieniu łożyska i w przypadku braku poprawy podanie kolejnego bolusa 20 ml/kg
• w sytuacji braku poprawy hemodynamicznej u dziecka przetoczenie krwi (10-15 ml/kg) lub w przypadku współistniejących zaburzeń krzepnięcia – preparatu świeżo mrożonego osocza (10 ml/kg) lub koncentratu krwinek płytkowych (1 j./10 kg)

W przypadku przetaczania preparatu krwi obowiązuje zasada, że nie należy uzupełniać łożyska naczyniowego do wartości prawidłowych układu czerwonokrwinkowego, gdyż gwałtowny wzrost ciśnienia krążącej krwi może spowodować nasilenie krwawienia.

U dzieci, które wymiotowały krwią lub oddały smolisty stolec, należy założyć sondę dożołądkową w celu wypłukania żołądka (sól fizjologiczna o temperaturze pokojowej) oraz oceny nasilenia i potwierdzenia lokalizacji krwawienia. Odciągnięcie treści z domieszką świeżej lub zhemolizowanej krwi potwierdza krwawienie z górnego odcinka. Płukanie umożliwia opróżnienie żołądka z zalegającej krwi oraz korzystnie wpływa na zahamowanie krwawienia. Użycie zimnej soli może zaburzyć tworzenie sie skrzepu oraz wywołać objawy hipotermii. Podejrzenie żylaków przełyku nie stanowi przeciwwskazania do założenia sondy.

Tabela 4. Leki stosowane w krwawieniu z żołądka i dwunastnicy

Tabela 5. Leki stosowane w krwawieniu z żylaków przełyku

W przypadku podejrzeniu krwawienia z błony śluzowej przełyku lub żołądka istnieje wskazanie do leczenia hamującego wydzielanie kwasu solnego (tab. 4). W celu hamowania krwawienia z żylaków przełyku stosuje się leki zmniejszające przepływ w układzie wrotnym (tab. 5).

Dzieci z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego wymagają hospitalizacji na oddziale gastroenterologicznym lub chirurgicznym, a po ustabilizowaniu stanu ogólnego wykonania gastroskopii. Endoskopia umożliwia lokalizację źródła krwawienia oraz zastosowanie zabiegów tamowania krwawienia. W przypadku żylaków przełyku możliwe jest ich nastrzyknięcie i opaskowanie, w innych źródłach krwawienia – termokoagulacja, elektrokoagulacja, klispowanie i fotokoagulacja. Postępowanie w krwawieniu z dolnego odcinka zależy od jego przyczyny, może mieć charakter zachowawczy, endoskopowy i chirurgiczny.

Liczną grupę pacjentów w IP lub na SOR-ze stanowią dzieci, u których przyczyną krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego jest zaparcie. W przypadku nasilonych zaparć należy usunąć w IP zalegające masy kałowe za pomocą wlewki doodbytniczej, a następnie ustalić zalecenia dotyczące postępowania dietetycznego i farmakologicznego (leki osmotycznie czynne, poślizgowe, drażniące) oraz dalszej opieki w poradni gastroenterologicznej.

Omówienie

Rycina 1. Owrzodzenie opuszki dwunastnicy.

Przypadek 1 

Rycina 2. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

Na oddziale chirurgii przetoczono chłopcu 150 ml KKCz, włączono dożylny preparat inhibitora pompy protonowej oraz odstawiono żywienie doustne do momentu przeprowadzenia diagnostyki endoskopowej. Po ustabilizowaniu stanu ogólnego następnego dnia wykonano gastroskopię. Stwierdzono nadżerki błony śluzowej żołądka oraz owrzodzenie w opuszce dwunastnicy, pokryte włóknikiem (ryc. 1).

Przypadek 2 

Na oddziale gastroenterologii wykluczono infekcyjne przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego. Na podstawie kolonoskopii, gastroskopii oraz obrazowania jelita cienkiego metodą MR rozpoznano u dziewczynki wrzodziejące zapalenie jelita grubego (ryc. 2) i zalecono leczenie przeciwzapalne.