Obecnie duży nacisk kładzie się na jakość życia po zakończonym leczeniu. Pamiętając, że leczenie onkologiczne bardzo często prowadzi do zaburzeń miesiączkowania (np. przedwczesnej menopauzy), a niekiedy do trwałej bezpłodności (zwłaszcza po lekach alkilujących czy przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych [HSCT]), należy odpowiednio wcześnie (już na początku leczenia!) kierować dziewczynki pod opiekę ginekologa endokrynologa w celu wdrożenia profilaktyki bądź terapii.⁹

Szczepienia

Zarówno przez cały okres leczenia, jak i zazwyczaj 6 miesięcy po jego zakończeniu obowiązuje całkowity zakaz szczepień, chyba że są inne wyraźne zalecenia ośrodka prowadzącego leczenie onkologiczne (zwykle dotyczy to szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B). Konieczne jest natomiast szczepienie osób z najbliższego otoczenia, zgodnie z zasadą kokonu.

Inne zagadnienia

Nie wolno zapomnieć o leczeniu bólu. Zasady postępowania zostały opisane w licznych publikacjach, więc nie będą tutaj szerzej omawiane.

Postępowanie zarówno w trakcie radioterapii, jak i w przypadku stanów nagłych w onkologii dziecięcej zostało dość szczegółowo opisane w poprzednich artykułach („Nowotwory tkanek miękkich u dzieci i młodzieży – ważne informacje dla pediatry” i „Stany nagłego zagrożenia życia w onkologii dziecięcej – ważne informacje dla pediatry”).

Należy pamiętać, że postępowanie terapeutyczne zawsze można przedyskutować z ośrodkiem leczącym! Wiele zaleceń co do postępowania z pacjentem jest zazwyczaj umieszczonych w karcie wypisowej!

Pacjent po zakończonym leczeniu onkologicznym

Szczepienia

Przed uzupełnieniem szczepień dziecko nie powinno uczęszczać do żłobka ani przedszkola! O terminie rozpoczęcia szczepień powinien zdecydować lekarz onkolog. Szczepienie powinno się rozpocząć ok. 6 miesięcy po zakończeniu leczenia w przypadku stosowania chemioterapii i/lub radioterapii, i/lub autologicznego przeszczepienia szpiku, pod warunkiem całkowitej eliminacji choroby podstawowej i osiągnięcia rekonstytucji hematologicznej. W przypadku przeprowadzenia allogenicznego przeszczepienia szpiku po ok. 6 miesiącach można rozpocząć szczepienia przeciwko pneumokokom i grypie, po roku dołączając szczepionki zabite, po 2 latach żywe. Włączając szczepienia, pamiętamy, że pacjent nie może mieć w tym momencie cech wznowy choroby podstawowej, być w stanie immunosupresji, cierpieć z powodu GVHD ani otrzymywać immunoglobulin. Po haploprzeszczepie szpiku szczepienie powinno odbywać się zawsze po konsultacji z ośrodkiem leczącym.

Nie należy zapominać o szczepieniu przeciwko wirusowi ospy wietrznej, które w naszym kraju dla dzieci do ukończenia 12 roku życia z otoczenia osób z immunosupresją lub poddawanych chemioterapii jest bezpłatne.

Pacjent z endoprotezą

Jednym z elementów kompleksowego leczenia nowotworów jest leczenie chirurgiczne. W przypadku guzów kości obecnie nierzadko pacjent ma zakładaną endoprotezę. Jeśli operacja jest wykonywana przed zakończeniem okresu wzrastania, najczęściej jest to endoproteza tzw. rosnąca. Oznacza to, że wraz ze wzrastaniem dziecka można wydłużać wstawioną endoprotezę, co niweluje różnicę w długości obu kończyn i zdecydowanie poprawia jakość życia pacjenta po zakończonym leczeniu. Pacjent z wszczepioną endoprotezą wydłużalną powinien być kierowany na wydłużenie do ośrodka macierzystego co ok. 6 tygodni (chyba że ośrodek zaleci inaczej). Dodatkowo pacjent powinien pozostawać pod stałą opieką poradni rehabilitacyjnej, gdzie na bieżąco prowadzone są konsultacje i porady dotyczące dalszego usprawniania.⁸ Osiągnięty pełny zakres ruchów w kończynie nie zwalnia od okresowych kontroli rehabilitacyjnych! Należy pamiętać, że niezależnie od rodzaju endoprotezy pacjentowi po takim zabiegu nie wolno do końca życia wykonywać tatuaży ani przekłuwać tkanek (kolczyki!) bez względu na lokalizację, czas, który upłynął od zabiegu czy od zakończenia leczenia onkologicznego. Konieczna jest także stała opieka stomatologiczna.

Niestosowanie się do restrykcyjnych zasad we wskazanych kwestiach często prowadzi do zakażenia endoprotezy wymagającego długiego i niestety nie zawsze skutecznego leczenia. Stwierdzenie jakichkolwiek cech infekcji w obrębie operowanej kończyny, a zwłaszcza endoprotezy, wymaga natychmiastowej podaży antybiotyku dobrze penetrującego do skóry, tkanek miękkich i kości oraz skierowania pacjenta do ośrodka, w którym był wykonywany zabieg, lub na oddział ortopedyczny specjalizujący się w leczeniu tego typu zakażeń.

Odległe narządowe powikłania po leczeniu onkologicznym zostały dość szczegółowo opisane w poprzednim artykule „Nowotwory tkanek miękkich u dzieci i młodzieży – ważne informacje dla pediatry”.

Gdzie i kiedy skierować pacjenta

Pacjent z ciężkimi powikłaniami powinien trafić do ośrodka, w którym prowadzone jest leczenie onkologiczne, chyba że transport do odległego szpitala stanowi zagrożenie dla zdrowia i życia. Wówczas należy skierować dziecko do najbliższego szpitala, skąd po ustabilizowaniu stanu ogólnego można je bezpiecznie przetransportować do ośrodka prowadzącego. Wybierając ośrodek, należy pamiętać, że dzieci z tego typu powikłaniami muszą mieć często zapewnioną opiekę w warunkach intensywnego nadzoru, dlatego w szpitalu, do którego je kierujemy, musi być przygotowany do przyjęcia i prowadzenia takiego pacjenta OIOM.

W przypadku braku możliwości wdrożenia optymalnego leczenia w rejonie po zabezpieczeniu stanu pacjenta należy go niezwłocznie odesłać do ośrodka, który zapewni konieczną terapię. Również w przypadku braku poprawy po zastosowanym leczeniu należy rozważyć konsultację i transport dziecka do ośrodka macierzystego.

Pacjent z podejrzeniem wznowy bądź późnych powikłań po leczeniu onkologicznym, jeśli jest niepełnoletni, powinien trafić do ośrodka macierzystego. Po ukończeniu 18 roku życia leczeniem takich chorych zazwyczaj zajmują się ośrodki onkologiczne dla dorosłych bądź poradnie specjalistyczne dla dorosłych. W niektórych placówkach onkologicznych dla dzieci w przypadku stwierdzenia wznowy pacjent po 18 roku życia leczony wcześniej w placówce może kontynuować leczenie w ośrodku macierzystym po uzyskaniu indywidualnej zgody od NFZ. Tak jest w Klinice Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie, gdzie pacjenci mogą być leczeni do 25 roku życia, a czasami i dłużej.