Nudności i wymioty

Nudności i wymioty mogą być spowodowane obecnością nowotworu (np. guza w OUN, guza powodującego niedrożność przewodu pokarmowego), leczeniem, ale także mogą mieć tło psychiczne (tzw. wymioty psychogenne pojawiające się w wyniku wcześniejszych doznań, np. na samą myśl o szpitalu czy sam jego widok).

Leki mające zastosowanie w leczeniu tego typu dolegliwości w tej grupie pacjentów to m.in. antagoniści serotoniny (ondansetron 5 mg/m² 3 razy na dobę doustnie lub dożylnie), antagoniści neurokininy (aprepitant; po 12 roku życia raz na dobę, 1 dnia 125 mg, kolejne 2 dni po 80 mg), metoklopramid (1-2 mg/kg we wlewie nie krótszym niż 15 minut), chloropromazyna (0,25-0,5 mg/kg co 6-8 godzin domięśniowo; maksymalne dawki w określonych grupach wiekowych – u dzieci do 5 roku życia 40 mg, między 5 a 12 rokiem życia 75 mg, powyżej 12 roku życia lek powinien być stosowany jak u dorosłych – 25 mg co 6-8 godzin), prometazyna (0,25-0,5 mg/kg co 6-8 godzin domięśniowo), deksametazon (6 mg/m² co 12 godzin).³

Powikłania narządowe

Leczenie onkologiczne niesie ze sobą ryzyko powikłań. W celu wykrycia niebezpiecznych dla życia zaburzeń przeprowadza się regularne badania monitorujące czynność kluczowych narządów i układów (najczęściej w ośrodku prowadzącym). Dotyczy to regularnej oceny funkcji nerek i wątroby, badania EKG i echo serca u pacjentów leczonych antracyklinami bądź poddanych radioterapii obejmującej obszar klatki piersiowej, a także spirometrii u dzieci, u których wykonano torakotomię, i pacjentów otrzymujących bleomycynę. Szczególnie często w trakcie leczenia obserwujemy powikłania ze strony przewodu pokarmowego pod postacią uszkodzenia śluzówek (rozpulchnienie, nadżerki, owrzodzenia, krwawienie). Zwiększeniu ryzyka wystąpienia tego typu powikłań sprzyja zła higiena jamy ustnej, w tym nieleczone uzębienie! Radioterapia jest również istotnym czynnikiem sprzyjającym pojawieniu się tych zaburzeń.⁴ Zastosowanie w leczeniu mają różnego rodzaju płukanki zawierające substancje odkażające i łagodzące – nystatyna czy doustna postać amfoterycyny B. Konieczne jest leczenie wszystkich potencjalnych ognisk zakażeń w jamie ustnej, w tym próchnicy powikłanej (najczęściej usunięcie zęba) i niepowikłanej, usuwanie osadu i kamienia nazębnego, lakierowanie i lakowanie zębów.⁵ Zawsze należy pamiętać o konieczności kontroli morfologii przed planowymi zabiegami stomatologicznymi. Bezpieczne parametry to 80 000 płytek krwi i 1500 ANC.⁵ W przypadku mniejszej liczby neutrofili, gdy niezbędne jest przeprowadzenie zabiegu, konieczna jest profilaktyka antybiotykowa!⁵

Kolejnym częstym problemem u pacjentów poddawanych chemioterapii są zaburzenia funkcji wątroby.⁴ Po wykluczeniu innych przyczyn ich powstania stosuje się leki hepatotropowe czy kwas ursodeoksycholowy, w zależności od wskazań.

Cewnik centralny

Pacjent wypisany ze szpitala może mieć dwa rodzaje wkłuć:

• port naczyniowy założony pod skórą; do wykorzystania niezbędne jest założenie igły
• cewnik centralny zewnętrzny z jednym lub dwoma światłowodami.

Jeśli pacjent ma port naczyniowy, do zakłuwania wymagana jest odpowiednia igła, tzw. igła Hubera ze specjalnym szlifem, który nie niszczy nakłuwanej membrany. Po wkłuciu igły zawsze najpierw należy odciągnąć to, co jest w komorze! Nie wolno przepychać zalegającej treści do naczynia! Po uruchomieniu portu i kolejno zakończeniu podawania leków/płynów należy port przepłukać co najmniej 10 ml 0,9% NaCl. Przed usunięciem igły należy podać mieszankę z heparyną, która zapobiegnie zakrzepicy w komorze urządzenia. Nieużywany port należy płukać raz na 4-6 tygodni. Oczywiście wszystkie czynności powinny być wykonywane w warunkach jałowych!

Jeśli pacjent ma dojście centralne zewnętrzne (na stałe), postępujemy analogicznie. Przed użyciem należy odciągnąć zalegającą treść (jeśli są 2 światłowody, czynność wykonujemy w każdym z nich). Odciąganie służy przede wszystkim nieprzesuwaniu zalegającej treści bądź skrzepliny na obwód i sprawdzeniu drożności cewnika. Po podaniu leków cewnik przepłukujemy, a na koniec zabezpieczamy heparyną (można płukać co 7-10 dni); niekiedy wystarczy zostawić 0,9% NaCl (konieczne płukanie minimum raz w tygodniu). Płukanie wykonujemy tak jak w przypadku portu naczyniowego 0,9% NaCl. Oczywiście wszystkie czynności związane z użyciem cewnika wykonujemy również w warunkach jałowych. Dodatkowo opatrunek przy wejściu cewnika do skóry powinien być zmieniany tak często, jak zaleca producent stosowanych opatrunków, także z zachowaniem zasad pełnej jałowości. Podkreślmy, że z obu dojść centralnych można pobierać krew w warunkach szpitalnych lub specjalistycznych poradni, jak również podawać leki, płyny i preparaty krwiopochodne. Wszystkie przedstawione powyżej zalecenia dotyczące cewników centralnych należy każdorazowo skonfrontować z zaleceniami producenta (zwłaszcza co do częstości płukania nieużywanych urządzeń)!

Zakrzepica w obrębie naczynia z dojściem centralnym nie jest częsta, większe ryzyko jej wystąpienia stwierdza się jednak przy nieprzestrzeganiu zasad użytkowania wkłucia, a także w przypadku dziewcząt w okresie dojrzewania lub młodych kobiet. Leczeniem z wyboru jest heparyna drobnocząsteczkowa. Pamiętajmy, że objawem zakrzepicy może być również ból ramienia po stronie założonego wkłucia.

Pacjent w gipsie

Dzieci unieruchomione w opatrunkach gipsowych mogą wymagać podawania heparyny drobnocząsteczkowej, zawsze pod kontrolą morfologii! W przypadku stwierdzenia liczby płytek krwi <40 000 lek należy odstawić.

Zaburzenia odżywiania

Niedożywienie w grupie dzieci z chorobą nowotworową dotyczy 8-32% wszystkich pacjentów, a w przypadku progresji stwierdza się je u 40% chorych.⁶ Ma ono wpływ między innymi na zaburzenia wzrastania, dojrzewania, rozwój funkcji poznawczych i emocjonalnych. Zaburzenia odżywiania w onkologii wynikają nie tylko z obecności choroby (najsilniej wyrażone w przypadku lokalizacji w jamie brzusznej, OUN bądź progresji), ale też z zaburzonego metabolizmu, zmian stężenia różnych cytokin i neuroregulatorów apetytu, zaburzeń czynności przewodu pokarmowego (wchłaniania, wydalania) i samego leczenia.⁶ Dobre odżywianie jest niezbędne dla prawidłowego wzrastania i rozwoju, sprzyja leczeniu i rekonwalescencji, poprawia jakość życia. Podstawą jest zróżnicowane żywienie doustne, które można uzupełniać przemysłowo przygotowanymi odżywkami o różnym stopniu kaloryczności, energetyczności czy zawartości białek.

Dzieci z neutropenią nie powinny przyjmować surowych ani niepasteryzowanych pokarmów (mleka, mięsa, ryb, jaj), produktów z naturalną pleśnią (np. serów), z dodatkiem majonezu, niepasteryzowanych soków z owoców i warzyw.⁶ Wszystkie produkty powinny być starannie umyte i świeże; po otwarciu przechowywane nie dłużej niż 24 godziny (dotyczy to również lodówki). Brakuje danych na temat pozytywnych skutków stosowania leków wzmacniających łaknienie, poza preparatami zawierającymi megestrol. Należy pamiętać o diecie eliminacyjnej (bezmlecznej i bezglutenowej) w czasie naświetlań jamy brzusznej oraz o specjalnej diecie u dzieci po przeszczepie szpiku (produkty gotowane, dieta lekkostrawna, posiłki świeże, częste, nieobfite, bez surowych produktów).

Opieka specjalisty w trakcie leczenia

Wszyscy pacjenci w trakcie leczenia onkologicznego objęci są planową opieką psychologiczną, dodatkowo niekiedy niezbędna jest konsultacja psychiatry.⁷ Każde dziecko leczone z powodu choroby nowotworowej ma także zapewnioną planową opiekę rehabilitacyjną. Należy pamiętać, że ćwiczeń oporowych nie wykonujemy, gdy liczba płytek krwi zmniejsza się do wartości <50 000, a ćwiczeń czynnych – gdy stwierdza się liczbę <30 000. W przypadku liczby płytek krwi <20 000 pacjent powinien ograniczyć się do wykonywania jedynie podstawowych czynności codziennych. Przeciwwskazaniem do rehabilitacji jest również duże wyniszczenie bądź osłabienie organizmu, a także ruch, który może prowadzić do patologicznego złamania kończyny.⁸

W trakcie leczenia i po nim konieczna jest regularna kontrola stomatologiczna. Leczenie stomatologiczne zmniejsza częstość i nasilenie infekcji w jamie ustnej, poprawia odżywianie i komfort życia pacjenta. W czasie stosowania chemioterapii i/lub radioterapii bardzo często dochodzi do zapalenia błony śluzowej jamy ustnej wymagającego intensywnego leczenia (omówionego wyżej). Powikłaniom tym sprzyja zarówno próchnica, jak i brak higieny.⁵ U dzieci z endoprotezami próchnica stwarza ryzyko endogennego zakażenia endoprotezy!