prof. dr hab. n. med. Marcin Tkaczyk

Przy planowaniu leczenia zakażeń układu moczowego u dzieci mamy do wyboru dość szeroką gamę chemioterapeutyków i antybiotyków. Wybór leku rozpoczynającego to leczenie opiera się na objawach klinicznych, wywiadzie chorobowym oraz dostępności preparatów, dzięki czemu terapia może być szyta na miarę każdego pacjenta.

Wprowadzenie

W praktyce lekarza pediatry zakażenia układu moczowego (ZUM) stanowią znaczący problem kliniczny. Uważa się, że są one jednymi z najczęstszych infekcji bakteryjnych w populacji pediatrycznej.^1-4 Praktyka wskazuje, że najczęściej dotyczą niemowląt, szczególnie płci męskiej.^5-7 Wiadomo, że u około 3,7% chłopców oraz 2% dziewczynek dojdzie do ZUM w pierwszym roku życia. Co więcej, wystąpienie jednego zakażenia sugeruje ryzyko nawrotów; doświadcza ich nawet do 30% tych dzieci, zwłaszcza gdy mamy do czynienia z wadą wrodzoną układu moczowego. Kolejną grupą dzieci narażonych na rozwój ZUM są nastolatki, choć w tej grupie przyczyny są inne – związane z inicjacją seksualną. Wtedy zakażenia układu moczowego trzykrotnie częściej dotyczą dziewcząt (3%) niż chłopców (1%).^6-8

Częstość ZUM u dzieci nie jest co prawda porównywalna z zakażeniami dróg oddechowych, ale trudność rozpoznania, konieczność leczenia przeciwbakteryjnego oraz długofalowe konsekwencje kliniczne czynią je czasami znaczącym problemem.

Obecnie obowiązuje klasyfikacja zakażeń układu moczowego oparta na lokalizacji (dolny i górny odcinek układu moczowego). Zakażenie dolnego odcinka to zapalenie cewki, pęcherza moczowego oraz gruczołu krokowego. Ostre bakteryjne cewkowo-śródmiąższowe zakażenie (dawniej zwane ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek) jest obecnie jedyną postacią zakażenia górnego odcinka. Pod względem klinicznym duże znaczenie ma podział na zakażenia powikłane i niepowikłane, który uwzględnia obecność dodatkowych czynników ryzyka oraz określa profil bakteriologiczny patogenu.

Zakażenia powikłane to infekcje u osoby z anatomicznym lub czynnościowym utrudnieniem odpływu moczu bądź z upośledzeniem ogólnoustrojowych lub miejscowych mechanizmów obronnych, a także ZUM wywołane nietypowymi drobnoustrojami. Do powikłanego ZUM predysponują między innymi wady wrodzone lub zaburzenia czynnościowe układu moczowego, obecność cewnika, obstrukcja dróg moczowych, złogi. Dodatkowo ryzyko zakażenia powikłanego zwiększają choroby miąższu nerek, szpitalne zakażenia układu moczowego, zakażenie patogenami lekoopornymi, nerka przeszczepiona, stan immunosupresji spowodowany lekami lub chorobą oraz – mniej częste w populacji dziecięcej – cukrzyca i ciąża. Z kolei zakażenia niepowikłane to takie, które występują u osoby bez żadnej choroby i wady układu moczowego oraz bez upośledzenia miejscowych i ogólnoustrojowych mechanizmów obronnych. Są one wywołane przez bakterie typowe.

W praktyce lekarz podstawowej opieki zdrowotnej styka się w większości z zakażeniami niepowikłanymi, ale powinien dysponować także podstawową wiedzą o sytuacjach, które sprzyjają rozwojowi ZUM powikłanego, oraz o postępowaniu, jakie należy wdrożyć.

W celu poszerzenia wiedzy lekarzy praktyków o zasadach leczenia ZUM w artykule zaprezentowane są najnowsze poglądy dotyczące roli dostępnych w Polsce chemioterapeutyków i antybiotyków w leczeniu zakażeń dolnego odcinka układu moczowego u dzieci. Omówione zostaną kluczowe zalecenia dotyczące rozpoznania i leczenia empirycznego w oparciu o przykłady dwóch dostępnych leków: furazydyny i cefiksymu.

Flora bakteryjna zakażeń dróg moczowych u dzieci

Bakterie powodujące ZUM u dzieci najczęściej są Gram(-). Rzadko spotyka się florę Gram(+). Dwa najczęstsze czynniki etiologiczne to bakterie z rodzaju Enterobacteriaceae – Escherichia coli (E. coli) i Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae). Rzadziej hoduje się pałeczki Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa lub Enterobacter cloacae.⁹ Zarówno dla powikłanych, jak i niepowikłanych ZUM najczęstszym patogenem jest E. coli. Rola pozostałych patogenów jest jednak znacząco większa w powikłanych ZUM. Co więcej, zwiększa się odsetek bakterii wysoko opornych w tej grupie dzieci.^10,11 Bakterie produkujące β-laktamazy, ESBL(+), we Francji są stwierdzane w badaniach w około 3,3% przypadków wyhodowanych szczepów E. coli oraz 6,6% K. pneumoniae.¹² Natomiast w badaniu obejmującym kraje Ameryki Południowej wykazano niepokojąco wysoki odsetek szczepów ESBL(+). Dla E. coli wynosił on od 9,2% w Wenezueli do 40,7% w Meksyku, a dla K. pneumoniae odpowiednio 18,8% i 46,4%.⁹ Wykazano również, że starszy wiek oraz płeć męska sprzyjają zakażeniom szczepami ESBL(+).¹²

Zakażenia szpitalne z kolei charakteryzują się wysokim odsetkiem występowania innych niż E. coli pałeczek i większym odsetkiem lekooporności, co ma znaczenie dla lekarzy zajmujących się dziećmi z wadami układu moczowego. Szersze omówienie leczenia szpitalnego przekracza zakres tego artykułu.

Wszystko to prowadzi nieuchronnie do utrudnień w doborze antybiotykoterapii empirycznej na poziomie POZ, ponieważ wzrasta oporność między innymi na amoksycylinę z kwasem klawulanowym, kotrimoksazol oraz cyprofloksacynę.¹² Mechanizmy powstawania antybiotykooporności są różne – od nasilania wypływu leku z komórki przez zmiany celu dla leku do produkcji enzymów rozkładających lek.¹³ Powszechnie uznaje się, że antybiotyki padły ofiarą własnego sukcesu – stosowane zbyt często w wielu przypadkach przestały być skuteczne. W leczeniu ZUM antybiotykooporność staje się dużym problemem i właściwy dobór leku przeciwdrobnoustrojowego, na podstawie lokalnych danych epidemiologicznych, jest podstawą skutecznego leczenia. Należy zaznaczyć, że w badaniu koreańskim wykazano częstą (61% pacjentów) krzyżową oporność bakterii ESBL(+) na antybiotyki niebędące β-laktamami, takie jak na przykład aminoglikozydy.^14,15

Oporność na chemioterapeutyki kształtuje się nieco inaczej. Na przykład nie obserwuje się znacznego spadku lekowrażliwości w przypadku nitrofurantoiny mimo coraz częstszego występowania szczepów ESBL(+), chociaż K. pneumoniae ESBL(+) częściej niż E. coli może być na nie oporna.¹² Fluorochinolony mają dość ograniczone zastosowanie w populacji dziecięcej z uwagi na działania niepożądane związane ze stawami, mięśniami, ścięgnami oraz OUN. Ich użycie jest zarezerwowane dla powikłanego ZUM oraz odmiedniczkowego zapalenia nerek spowodowanego przez Gram(-) wielolekooporne bakterie u dzieci >1 roku życia, gdy niemożliwe jest zastosowanie innych leków.¹⁶ Kotrimoksazol jest chętnie stosowany w profilaktyce ZUM oraz w leczeniu zakażeń dolnego odcinka układu moczowego. Oporność E. coli w latach 2006-2007 w populacji osób dorosłych wynosiła średnio 16,1%. Należy jednak zaznaczyć, że podobnie jak nitrofurantoina kotrimoksazol może być skuteczny wobec szczepów ESBL(+).

W związku z powyższym bardzo ważne jest, aby lokalnie prowadzić badania epidemiologiczne i monitorować częstość występowania konkretnych szczepów bakterii oraz ich lekowrażliwość.⁹

Zalecenia dotyczące leczenia zakażeń układu moczowego u dzieci w różnych krajach

Tabela 1. Objawy zakażenia układu moczowego u dzieci w zależności od wieku

Wiele towarzystw naukowych przygotowało zalecenia dotyczące postępowania w zakażeniach układu moczowego u dzieci. Wszystkie są zgodne, że podstawą we właściwym leczeniu dziecka z ZUM jest ustalenie rozpoznania. Najważniejsze są obecność objawów chorobowych (tab. 1) oraz wyniki badań laboratoryjnych – badania ogólnego moczu i posiewu moczu. Wytyczne kanadyjskie i polskie jednoznacznie wskazują, że w przypadku braku uchwytnej przyczyny gorączki u małych dzieci należy pobrać mocz do badania. Różnice dotyczą wieku dziecka (36 vs 24 miesiące) oraz wysokości gorączki (39°C vs 38°C ).

Ustalenie rozpoznania zakażenia dolnego odcinka układu moczowego jest relatywnie łatwe u dzieci umiejących podać objawy chorobowe. U dzieci młodszych może to być szczególnie trudne, wymaga uwagi i doświadczenia. Zaleca się, aby przy podejrzeniu ZUM zlecić badania weryfikujące, ale równocześnie rozpocząć terapię empiryczną, którą modyfikuje się niezwłocznie po otrzymaniu wyniku posiewu do leczenia celowanego.^17,18

Zaleconymi metodami diagnostyki ZUM są badanie moczu i posiew. Szczególną uwagę przywiązuje się do techniki pobrania materiału, ponieważ – jak udowodniono – niektóre z metod są mało wiarygodne. Jeżeli wynik badania ogólnego moczu jest prawidłowy, a gorączka może mieć inną przyczynę, można nie wykonywać posiewu moczu. U nastolatków z ewidentnymi objawami zakażenia dolnego odcinka układu moczowego dla ustalenia diagnozy można posłużyć się jedynie badaniem ogólnym moczu, np. testem paskowym, a posiew wykonać, jeśli leczenie nie jest skuteczne.