Zaleca się pobieranie moczu ze środkowego strumienia lub za pomocą cewnikowania bądź nakłucia nadłonowego. U najmniejszych dzieci stosuje się metodę tzw. czystej mikcji. Co do sposobu pobierania moczu zagraniczne towarzystwa naukowe są zgodne w kwestii niewiarygodności dodatniego wyniku posiewu moczu pobranego do woreczka. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej (PTNFD) dotyczące postępowania z dzieckiem z ZUM zezwalają na pobieranie moczu na badanie ogólne dowolną z wymienionych metod.^18,19

Różne towarzystwa naukowe odmiennie definiują granicę liczby wyhodowanych bakterii, powyżej której rozpoznaje się ZUM. Graniczne wartości liczby bakterii (podawane w CFU – colony forming unit) w 1 ml moczu służące rozpoznaniu ZUM w Polsce kształtują się następująco: w moczu pobranym ze środkowego strumienia 100 000 CFU/ml, w moczu uzyskanym przez cewnikowanie pęcherza moczowego 10 000-50 000 CFU/ml, a przez nakłucie nadłonowe pęcherza moczowego każda liczba bakterii.^18,20 Według European Academy of Urology (EAU) w moczu pobranym z nakłucia nadłonowego pęcherza również każda liczba wyhodowanych CFU świadczy o ZUM. W przypadku próbki pobranej metodą środkowego strumienia o ZUM świadczy wyhodowanie 100 000 CFU/ml w moczu pacjenta bez objawów oraz 10 000 CFU/ml w moczu pacjenta z objawami. Z kolei według American Academy of Pediatrics (AAP) rozpoznanie ZUM powinno być ustalane na podstawie występowania ropomoczu w badaniu ogólnym moczu oraz wyhodowania minimum 50 000 CFU/ml w moczu pobranym metodą środkowego strumienia lub 1000-50 000 CFU/ml w moczu uzyskanym przez cewnikowanie. W przypadku prawidłowego wyniku badania ogólnego moczu, bez ropomoczu i wyhodowania bakterii w znamiennym mianie, rozpoznajemy bezobjawową leukocyturię, której się nie leczy, poza nielicznymi wyjątkami.

Zasady leczenia zakażeń dolnego odcinka układu moczowego

Po ustaleniu wstępnego rozpoznania jesteśmy zobowiązani do rozpoczęcia terapii empirycznej. Aby właściwie ją zaplanować, należy przeanalizować wywiad chorobowy i dane kliniczne. Czynnikami determinującymi postępowanie są:

• stan kliniczny dziecka
• występowanie wady wrodzonej układu moczowego
• nawrotowość zakażeń
• wiek dziecka
• dostępność odpowiedniej formy leku.

Zwykle w przypadku ZUM dolnego odcinka stan dziecka jest dobry. Leczenie prowadzi się przede wszystkim ambulatoryjnie. Rzadko stwierdzamy wymioty i inne kliniczne wskazania do hospitalizacji. W łagodnym przebiegu postępowanie obejmuje podanie leku doustnie. Dla dzieci <5 roku życia liczba dostępnych preparatów jest ograniczona postacią – lek powinien być w zawiesinie. Lekami przewidzianymi do zastosowania w ZUM dolnego odcinka są m.in. furazydyny/nitrofurantoiny, trimetoprim (z kotrimoksazolem), cefalosporyny, amoksycylina i fosfomycyna.¹⁸

Doustne leczenie przeciwbakteryjne ZUM dolnego odcinka według polskich zaleceń powinno być prowadzone przez 3-5 dni.¹⁸ Wytyczne brytyjskie mówią o 3 dniach (NICE), dane z bazy Cochrane i kanadyjskie – o 2-4 dniach leczenia.^21-23. Według wytycznych francuskich leczenie ZUM dolnego odcinka układu moczowego ma trwać 5 dni.¹⁷ Niestety nie ma zbyt wielu badań, które determinowałyby optymalny czas leczenia tego zakażenia. Istnieją opinie, że dłuższy niż zalecany – na przykład przez producenta – czas stosowania leków przeciwdrobnoustrojowych nie zwiększa skuteczności samego leczenia, a może wywołać lekooporność.¹⁸

Zakażenie górnego odcinka układu moczowego lub ZUM o lokalizacji trudnej do ustalenia sprawiają więcej problemów. Po pierwsze objawy chorobowe są bardziej burzliwe, co dotyczy w dużej mierze niemowląt. Po drugie częściej występują powikłane ZUM. Do trzeciego miesiąca życia dziecko powinno być leczone w szpitalu, a u dzieci starszych wskazania do hospitalizacji powinny zostać ustalone indywidualnie. EAU <2 miesiąca życia zaleca antybiotykoterapię dożylną z uwagi na większe ryzyko urosepsy i ciężkiego odmiedniczkowego zapalenia nerek.²⁴ Zarówno wytyczne polskie, jak i francuskie są zgodne, że u dzieci >3 miesiąca życia w dobrym stanie ogólnym można zastosować antybiotykoterapię doustną.^18,25 W zaleceniach EAU wśród leków najczęściej stosowanych i najskuteczniejszych w empirycznym leczeniu ZUM wymieniono ampicylinę, gentamycynę lub tobramycynę, cefalosporyny III generacji, w tym cefiksym.^26-28 Nie zaleca się chemioterapeutyków typu nitrofurantoina ani trimetoprim do leczenia zakażeń górnego odcinka układu moczowego – co jest ważną wskazówką kliniczną dla lekarza POZ. Czas trwania leczenia dożylnego pozostaje kontrowersyjny.^29-31 Zgodnie z zaleceniami AAP EAU podaje, że czas trwania leczenia dożylnego oraz doustnego łącznie powinien wynosić 7-14 dni.³¹

Czy do leczenia ZUM dolnego odcinka u dzieci zastosować chemioterapeutyk, czy antybiotyk?

Takie pytanie często zadają sobie lekarze praktycy. Odpowiedź można spróbować wypracować na przykładzie porównania dwóch leków dostępnych w postaci doustnej, dostosowanej wiekowo dla każdego dziecka – furazydyny i cefiksymu. W dalszej części artykułu zostaną przedstawione informacje o tym, co zyskujemy, a co tracimy po zastosowaniu każdego z tych preparatów.

Co przemawia za zastosowaniem chemioterapeutyku – furazydyny/nitrofurantoiny?

Mechanizm działania nitrofurantoiny i furazydyny nie jest do końca poznany. Wiadomo, że prawdopodobnie głównie działa hamująco na enzymy bakterii biorące udział w metabolizmie węglowodanów.³² Dodatkowo może zaburzać budowę ściany komórkowej.³³ Biorąc pod uwagę praktykę kliniczną, można założyć, że przedstawione poniżej dane dotyczące oporności bakteryjnej będą bardzo podobne dla obu wymienionych preparatów.

Według włoskich badaczy, którzy dokonali analizy lekooporności patogenów powodujących ZUM na podstawie aktualnych europejskich danych epidemiologicznych, wiele E. coli spp. i Citrobacter spp. jest wrażliwych na nitrofurantoinę, natomiast aktywność wobec K. pneumoniae czy Enterobacter jest umiarkowana. Proteus spp., Providencia spp., Morganella spp., Serratia spp., Acinetobacter spp., Pseudomonas spp. wykazują znaczną oporność na nitrofurantoinę. E. coli ESBL(+) jest wrażliwa na nitrofurantoinę tylko w 70% przypadków.³⁴

W USA i Kanadzie wykazano obecność zaledwie 1,1% szczepów E. coli opornych na nitrofurantoinę.³⁵ Podobnie było we Francji – 1,8%.³⁶ Tylko 71,3% E. coli produkujących ESBL było jednak wrażliwych na nitrofurantoinę.³⁷ W jednoośrodkowym tureckim badaniu wykazano ogólną wrażliwość na nitrofurantoinę patogenów powodujących ZUM >80%, oporność zaś rzędu kilkunastu procent.³⁸ W badaniu amerykańskim sytuacja wrażliwości na nitrofurantoinę wyglądała lepiej, ponieważ tam nawet >90% pacjentów zakażonych było szczepem bakteryjnym wrażliwym na nitrofurantoinę.³⁹ Niepokojąco brzmią natomiast zalecenia antybiotykoterapii ZUM dla osób dorosłych w Polsce, ponieważ autorzy powołują się na źródła mówiące o nawet 30% oporności czynników etiologicznych ZUM na nitrofurantoinę.⁴⁰

Skuteczność kliniczna pochodnych nitrofuranu jest porównywalna z innymi preparatami (kotrimoksazol, cyprofloksacyna i amoksycylina z klawulanianem). Wykazano podobną skuteczność tych leków przy stosowaniu przez 5-7 dni, natomiast nitrofurantoina była mniej skuteczna, gdy czas leczenia ograniczono do 3 dni. Może to sugerować, aby w celu osiągnięcia pełnej odpowiedzi wydłużyć czas leczenia do maksymalnego przewidzianego w zaleceniach. W Polsce nitrofurantoina została zastąpiona furazydyną. Mimo braku badań klinicznych szerokie stosowanie tego chemioterapeutyku we wskazaniu, jakim jest zakażenie dolnego odcinka układu moczowego, oparte jest na dobrej dotychczasowej praktyce. Liczba powikłań po zastosowaniu furazydyny jest ograniczona. Wśród nich należy wymienić nudności, bóle głowy oraz nadmierne oddawanie gazów. Co ważne, działanie leku dotyczy układu moczowego, ponieważ osiąga stężenia terapeutyczne w moczu. Ogranicza to możliwość indukcji oporności szczepów bakteryjnych i dysbiozy przewodu pokarmowego. Dotychczas szeroko stosowana była postać furazydyny w tabletkach. Obecnie nowością jest preparat w postaci zawiesiny doustnej, która ułatwia jego podawanie małym dzieciom.⁴¹

Tabela 2. Korzyści i niedostatki leczenia ZUM dolnego odcinka chemioterapeutykiem (furazydyną)*

Korzyści i niedostatki leczenia ZUM dolnego odcinka chemioterapeutykiem (furazydyną) przedstawiono w tabeli 2.

Co przemawia za zastosowaniem antybiotyku?

Cefiksym jest cefalosporyną III generacji o szerokim zakresie działania, dostępną w postaci zawiesiny, co znacznie poszerza możliwości jej stosowania. Jest to o tyle korzystne, że u dziecka >3 miesiąca życia w dobrym stanie ogólnym z podejrzeniem ZUM dolnego lub górnego odcinka można rozważyć leczenie ambulatoryjne doustną formą leku. Cefiksym jest aktywny wobec większości patogenów powodujących ZUM pozaszpitalne, z wyjątkiem szczepów produkujących β-laktamazy o poszerzonym zakresie oraz niektóre cefalosporynazy. W badaniu in vitro wykazano wrażliwość na cefiksym 99,2% wyizolowanych szczepów bakteryjnych. Z uwagi na długi czas działania oraz stężenia osiągane we krwi i w moczu może być stosowany raz na dobę, co znacząco może poprawić przestrzeganie zaleceń przez pacjenta.⁴²

W licznych badaniach klinicznych udowodniono bezpieczeństwo oraz skuteczność terapii cefiksymem. Wykazano porównywalne efekty kliniczne terapii formą pozajelitową i doustną w przypadku ZUM z gorączką u dzieci do 24 miesiąca życia.⁴³ Udowodniono wysoką wrażliwość na cefiksym (wyższą niż na większość chemioterapeutyków) najczęstszych patogenów powodujących pozaszpitalne zakażenia układu moczowego.⁴² Antybiotyk ten został również przebadany pod kątem działań niepożądanych oraz efektów terapii w przypadku infekcji dróg oddechowych i podobnie jak w badaniach dotyczących zakażeń układu moczowego udowodniono jego bezpieczeństwo i skuteczność. Uznano także na podstawie badań klinicznych, że cefiksym w porównaniu z amoksycyliną z klawulanianem był łatwiejszy w dawkowaniu i miał mniej działań niepożądanych.^44,45 Obecnie cefiksym jest dostępny na rynku pod postacią proszku do sporządzania zawiesiny doustnej, istnieje zatem możliwość zastosowania go w terapii sekwencyjnej. Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego najczęściej pojawiające się działania niepożądane są związane z przewodem pokarmowym i należą do nich biegunka, zmiany konsystencji stolca, nudności, ból brzucha. Możliwe są także bóle oraz zawroty głowy.⁴⁶