Dostęp Otwarty

Profilaktyka i leczenie nawracających infekcji górnych dróg oddechowych u dzieci

lek. Agnieszka Szczukocka-Zych
lek. Małgorzata Makowska

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Samodzielny Publiczny Dziecięcy Szpital Kliniczny

Adres do korespondencji: lek. Agnieszka Szczukocka-Zych, Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Samodzielny Publiczny Dziecięcy Szpital Kliniczny, ul. Żwirki i Wigury 63A, 02-091 Warszawa; e-mail: aszczukocka@wum.edu.pl

Small szczukocka zych agnies opt

lek. Agnieszka Szczukocka-Zych

Small piechota ma%c5%82gorzata opt

lek. Małgorzata Makowska

Do czynników etiologicznych infekcji dróg oddechowych u dzieci należą przede wszystkim wirusy (85% zakażeń). Choroby o pierwotnie bakteryjnej etiologii są dużo rzadziej spotykane. Wtórne nadkażenia bakteryjne wiążą się najczęściej ze współwystępowaniem nieprawidłowości anatomicznych w obrębie dróg oddechowych, np. w zakażeniach zatok obocznych nosa, lub współistnieniem chorób przewlekłych, takich jak niedobory odporności czy zespół nieruchomych rzęsek.

Wprowadzenie

Przedszkolaki mogą chorować 8 razy rocznie, a norma infekcji dla dzieci chodzących do żłobka to według różnych źródeł nawet 12-14 w roku.1 Wynika to z naturalnego procesu dojrzewania układu immunologicznego i znacznego narażenia na patogeny w placówkach opiekuńczych. Ten fakt jest trudny do przyjęcia przez rodziców – często oczekują oni od pediatry skutecznego sposobu leczenia i zapobiegania kolejnym epizodom infekcji. Od lat trwają intensywne poszukiwania remedium wzmacniającego układ odpornościowy, które zmniejszy liczbę infekcji oraz skróci czas trwania objawów zakażenia wirusowego.

Warto zwrócić uwagę na niefarmakologiczne sposoby będące elementami zdrowego stylu życia, których pozytywny wpływ na prawidłowe funkcjonowanie układu odpornościowego został udowodniony. Należą do nich:

  • odpowiednia ilość snu
  • regularny, umiarkowany wysiłek fizyczny
  • karmienie piersią powyżej 6 miesięcy
  • brak ekspozycji na dym tytoniowy oraz zanieczyszczenie powietrza
  • prawidłowa dieta i związana z nią prawidłowa masa ciała
  • unikanie stresu
  • odpowiednie warunki mieszkaniowe
  • kompletny kalendarz szczepień.1

Infekcje górnych dróg oddechowych są w większości przypadków spowodowane przez wirusy i mają charakter samoograniczający się. Do najczęstszych patogenów wirusowych należą rinowirusy, koronawirusy, adenowirusy, wirus paragrypy i grypy, wirus syncytialny (RSV – respiratory syncytial virus) i enterowirusy. Zakażenia wirusowe obserwuje się szczególnie w okresach wiosennym i jesiennym, ze szczytem zachorowań w okresie zimowym, na ogół spowodowanym przez wirusy grypy i koronawirusy. Infekcje szerzą się drogą kropelkową i przez kontakt z wydzieliną górnych dróg oddechowych osoby zakażonej. Czas inkubacji trwa 1-6 dni, natomiast okres zakaźności w przypadku infekcji spowodowanej przez rinowirusy może trwać do 3 tygodni.2

W przypadku zakażeń bakteryjnych czynnikami etiologicznymi są: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, rzadziej Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp., Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus oraz bakterie beztlenowe. Do atypowych bakterii odpowiedzialnych za infekcje dróg oddechowych należą: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniaeLegionella pneumophila.3

Rola szczepień w profilaktyce i leczeniu infekcji dróg oddechowych

Jedną z najlepiej udowodnionych metod skutecznej stymulacji swoistej odporności są szczepienia ochronne. W dobie chaosu informacyjnego zadanie pediatry polega na rzetelnej edukacji rodziców o konieczności terminowego realizowania kalendarza szczepień wraz ze szczepieniami zalecanymi.

W Polsce od sezonu 2017/2018 dostępna jest nowa, czterowalentna (QIV) szczepionka przeciwko grypie. Dotychczas dostępna szczepionka trójwalentna (TIV) zawierała oprócz 2 wybranych podtypów grypy A (AH1N1, AH3N2) antygeny jednej z linii genetycznych wirusa grypy typu B. Szczepionka QIV zawiera antygeny obu równolegle krążących w Europie linii genetycznych wirusa grypy typu B (Victoria i Yamagata). Jest to bardzo istotne, biorąc pod uwagę, że w ciągu ostatnich 2 sezonów wirus grypy typu B wywołał około 50% potwierdzonych przypadków tej choroby w Polsce (według meldunków epidemiologicznych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny [NIZP-PZH]) oraz 23% w Europie. Eksperci Ogólnopolskiego Programu do spraw Zwalczania Grypy rekomendują QIV u wszystkich pacjentów powyżej 6 miesiąca życia.4

Skuteczność szczepienia na grypę u dzieci wynosi 60-90%; dodatkowo u pacjentów zaszczepionych obserwuje się złagodzenie przebiegu choroby oraz zmniejszenie ryzyka hospitalizacji i zgonu.4 Szczepienie na grypę odgrywa również istotną rolę w redukcji liczby zachorowań wymagających antybiotykoterapii.5

Warto zwrócić uwagę na ciekawe wnioski płynące z pracy poglądowej opublikowanej na łamach „Nature Reviews Immunology” w maju 2016 roku. Autorzy podsumowują w niej dotychczasowe doniesienia odnośnie do obserwowanego zjawiska, jakim jest zwiększenie ogólnoustrojowej odporności na zakażenia po stosowaniu swoistych szczepionek (tzw. nieswoisty antygenowo efekt działania szczepionek).6 Najlepiej poznane pod tym względem są szczepionki zawierające żywe atenuowane drobnoustroje (np. szczepionka Bacillus Calmette-Guérin [BCG], szczepionki przeciwko odrze lub polio [OPV]). Efekt jest najwyraźniejszy u dzieci żyjących w krajach rozwijających się – następuje przede wszystkim zmniejszenie ogólnej śmiertelności, szczególnie przy szczepieniu u najmłodszych niemowląt. Główne mechanizmy podkreślane przez autorów przeglądu to generowanie odporności krzyżowej w odpowiedzi na szczepionkę oraz brak osłabienia odporności po przebyciu choroby, przeciwko której zaszczepiono dziecko.

Witamina D

Rola witaminy D we wzmacnianiu odporności wciąż budzi kontrowersje. W dotychczas przeprowadzonych badaniach klinicznych nie udało się bowiem udowodnić jej wpływu na zapobieganie infekcjom. Autorzy przeglądu analizującego badania na ponad 3000 dzieci poniżej 5 roku życia opublikowanego w bazie Cochrane nie stwierdzili wpływu suplementacji witaminy D na biegunkę, zapalenie płuc ani śmiertelność.7

Aktualnych danych dotyczących wpływu suplementacji witaminy D dostarcza praca Aglipay i wsp. opublikowana w lipcu 2017 roku w „Journal of the American Medical Association”.8 Nie stwierdzono w niej istotnych statystycznie różnic w liczbie infekcji dróg oddechowych w miesiącach zimowych u dzieci w wieku 1-5 lat niezależnie od przyjmowanej dawki witaminy D (2000 j.m. vs 400 j.m.).

Interesujące dane przedstawiono w metaanalizie autorstwa Martineau i wsp. oceniającej wyniki 25 badań na prawie 11 000 osób w wieku 0-95 lat.9 Autorzy konkludują, że suplementacja witaminy D wpływała na zmniejszenie liczby epizodów infekcji dróg oddechowych, a najwyraźniejszy efekt uzyskano u osób ze znacznym deficytem 25(OH)D we krwi. Warto podkreślić, że efekt protekcyjny osiągnięto wyłącznie u osób otrzymujących suplementację codzienną lub cotygodniową. Bolusy (30 000 j.m. raz w miesiącu) nie były skuteczne, jeśli chodzi o ograniczanie epizodów infekcji. Jest to istotny wniosek w kontekście pojawienia się na polskim rynku przeznaczonego dla dorosłych preparatu witaminy D w skumulowanej dawce 30 000 j.m. do podawania raz w miesiącu. Nie zanotowano istotnych działań niepożądanych żadnej z metod suplementacji.

Pod koniec października 2017 roku w czasopiśmie „The Lancet” ukazał się najnowszy przegląd systematyczny dotyczący pozaszkieletowych efektów działania witaminy D.10 Autorzy wnioskują, że dostępne dane pozwalają twierdzić, że suplementacja witaminy D może zapobiegać infekcjom górnych dróg oddechowych oraz zaostrzeniom astmy.