Leki mukolityczne i mukokinetyczne

W drugiej fazie zapalenia, między 5 a 10 dobą trwania infekcji, dochodzi do zagęszczenia śluzowej wydzieliny w drogach oddechowych, co prowadzi do trudności z jej odkrztuszeniem. Na tym etapie leczenia najistotniejsze znaczenie ma właściwa pielęgnacja chorego. Uzasadnione jest wówczas dbanie o prawidłowe nawodnienie pacjenta, utrzymanie odpowiedniej wilgotności powietrza oraz stosowanie leków rozrzedzających wydzielinę. Do najważniejszych mukolityków zaliczamy preparaty N-acetylocysteiny. Wśród mukokinetyków zastosowanie znajduje karboksymetylcysteina, a także ambroksol i erdosteina, które wykazują ponadto działanie mukolityczne, przeciwzapalne i antyoksydacyjne.⁴⁷

Utrzymanie odpowiedniego nawilżenia dróg oddechowych, a zarazem upłynnienie wydzieliny można uzyskać dzięki inhalacjom z 0,9% NaCl lub 3% NaCl. Sól hipertoniczna dodatkowo aktywnie wiąże wodę oraz wykazuje działanie obkurczające śluzówki.⁴⁸

Leki wykrztuśne

Istnieje wiele naturalnych substancji wykazujących działanie wykrztuśne, które jest związane z obecnością olejków eterycznych lub saponozydów w surowcach roślinnych.⁴⁹ Jedynym roślinnym farmaceutykiem o udowodnionym działaniu klinicznym w badaniach przeprowadzonych na populacji dziecięcej jest Hedera helix L. extractum siccum, czyli wyciąg z liści bluszczu pospolitego. Hedera helix L. swoje działanie wykrztuśne zawdzięcza α-hederynie, której prekursorem jest saponina C obecna w liściach rośliny. Wspomniany preparat poza aktywnością sekretolityczną ma także działanie antybakteryjne i spazmolityczne, co w efekcie nasila wydzielanie surfaktantu.⁵⁰

Leczenie wspomagające infekcji górnych dróg oddechowych

W ramach wspomagającej terapii OTC ostrego zapalenia zatok obocznych nosa dostępnych jest wiele leków sekretolitycznych pochodzenia roślinnego. Najbardziej przekonujące działanie w dotychczas przeprowadzonych badaniach dotyczących substancji roślinnych stwierdzono w przypadku ekstraktu z pelargonii afrykańskiej (Pelargonium sidoides), myrtolu (roślinny ekstrakt pozyskiwany w procesie destylacji z olejków eterycznych sosny, limonki i eukaliptusa gałkowego) oraz mieszaniny takich ziół, jak: korzeń goryczki, kwiat pierwiosnka z kielichem, ziele szczawiu, kwiat bzu czarnego i ziele werbeny. Mieszanina ta stanowi kombinację bioflawonoidów, której działanie – przez rozrzedzenie śluzu – zapobiega zastojowi wydzieliny i unieruchomieniu aparatu rzęskowego, a także zmniejsza obrzęk błon śluzowych górnych dróg oddechowych.⁵¹

Dostępne dane na temat ziołowych preparatów w leczeniu infekcji dróg oddechowych u dzieci zebrali Anheyer i wsp. w przeglądzie z metaanalizą opublikowanym w 2017 roku.⁵² Przeanalizowali oni 11 badań na grupie ponad 2100 pacjentów. Dane na temat skuteczności ekstraktu z jeżówki (Echinacea) okazały się niejednoznaczne. Wykazano natomiast skuteczność i bezpieczeństwo preparatów zawierających Pelargonium sidoides w leczeniu infekcji dróg oddechowych u dzieci. Autorzy podkreślają, że ze względu na stosunkowo niewielką liczbę badań uwzględnionych w metaanalizie oraz ich znaczną heterogenność konieczne są dalsze poprawnie zaplanowane badania na dużych, jednolitych grupach.

Badania in vitro oraz na zwierzętach udowodniły, że ekstrakt z czarnego bzu (Sambucus nigra) wpływa m.in. na hamowanie replikacji wirusów grypy typu A i B oraz herpes simplex 1, a także działa przeciwzapalnie. Z danych, jakich dostarczają pojedyncze badania na niewielkich grupach ludzi, wynika, że zastosowanie ekstraktu z czarnego bzu skraca czas trwania objawów infekcji wirusowej w porównaniu z placebo. Całość danych na temat szerokiego zakresu potencjalnego działania ekstraktu z czarnego bzu na organizm podsumowuje przegląd autorstwa Ulbricht i wsp.⁵³ Aby precyzyjnie ocenić skuteczność, dawkowanie i profil bezpieczeństwa Sambucus nigra w leczeniu infekcji, potrzebne są dalsze dobrze przeprowadzone badania na dużych grupach pacjentów z uwzględnieniem dzieci.

Wśród polskich pacjentów w ostatnim czasie popularność zdobyły dostępne bez recepty preparaty zawierające inozynę pranobeks. Są one bardzo chętnie stosowane już przy pierwszych objawach infekcji wirusowej zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Inozyna pranobeks to znana już kilkadziesiąt lat substancja o udowodnionym działaniu immunostymulującym w badaniach in vitro.⁵⁴ Do tej pory udało się udowodnić jej skuteczność kliniczną w leczeniu zakażeń wirusem herpes.⁵⁵ Dostępne dane nie pozwalają na potwierdzenie jej działania w leczeniu infekcji innymi wirusami. Najnowsze badanie Isoprinosine Study 4 fazy preparatu inozyny pranobeks pokazuje jej bardzo umiarkowaną skuteczność w ograniczonej grupie dorosłych pacjentów.⁵⁶ Na podstawie dostępnych danych nie ma obecnie podstaw do tego, by zalecać pacjentom stosowanie preparatów inozyny pranobeks w profilaktyce i leczeniu infekcji dróg oddechowych.

Najnowsze doniesienia dotyczące działania brodziuszki wiechowatej (Andrographis paniculata) zostały opublikowane na łamach „PLOS One” w 2017 roku. Jest ona ziołem powszechnie stosowanym w ajurwedzie i tradycyjnej medycynie chińskiej w leczeniu przeziębienia i infekcji górnych dróg oddechowych. W 33 badaniach z randomizacją przeprowadzonych na grupie 7175 chorych u osób przyjmujących A. paniculata obserwowano skrócenie czasu trwania kaszlu i bólu gardła oraz złagodzenie objawów infekcji górnych dróg oddechowych. Wśród działań niepożądanych zgłaszano głównie objawy z przewodu pokarmowego. Powyższe doniesienia należy jednak interpretować ostrożnie ze względu na niską jakość badań i niejednorodność badanych grup. Wskazane jest przeprowadzenie dobrze zaprojektowanych badań oceniających skuteczność i potencjał działania A. paniculata.⁵⁷

Grypa

W leczeniu grypy lekami o udowodnionej skuteczności są adamantany (amantadyna i rymantadyna), które wykazują działanie wyłącznie przeciwko wirusom grypy typu A, oraz inhibitory neuraminidazy (oseltamiwir – lek doustny, i zanamiwir – lek wziewny, obecnie niedostępny w Polsce), które są aktywne w przypadku grypy zarówno typu A, jak i typu B. Powyższe leki przeciwwirusowe mają udowodnione działanie kliniczne, jeżeli zostaną podane w ciągu 48 godzin od początku trwania choroby.

Adamantany wykazują efektywne działanie wyłącznie przeciwko wirusom grypy typu A, dlatego powinno się je stosować tylko w zakażeniach o potwierdzonej etiologii. Skuteczność ich działania w postaci skrócenia czasu trwania niepowikłanej grypy o 1 dzień była oceniona w 3 metaanalizach Cochrane.⁵⁸ W powyższych badaniach wykazano jednakże brak profilaktycznego działania tej grupy leków. Wśród działań niepożądanych obserwowano objawy z przewodu pokarmowego oraz – częściej w przypadku amantadyny – z OUN.⁵⁹ Ze względu na narastanie oporności leczenie powinno się skracać do 3-5 dni lub 24-48 godzin od ustąpienia objawów.⁶⁰

Tabela 3. Profilaktyka i leczenie oseltamiwirem zakażeń spowodowanych wirusem grypy u dzieci³

Inhibitory neuraminidazy wykazują działanie przeciwko wirusom grypy typu A i B, ale w populacji dziecięcej efekt terapeutyczny był słabszy w przypadku zakażenia wirusem grypy typu B.⁵⁹ Skuteczność leczenia oseltamiwirem u dzieci oceniono w metaanalizie Cochrane, w której wykazano skrócenie czasu trwania objawów o 1,25 dnia, a także zapobieganie powikłaniom grypy, przede wszystkim zapaleniu ucha środkowego.⁶⁰

Profilaktyczne podawanie oseltamiwiru jest zalecane u osób po ekspozycji, nieszczepionych przeciwko grypie, w ciągu 48 godzin od kontaktu z osobą chorą, przez 10 dni. Profilaktyczne podawanie leku należy rozważyć u osób szczególnie podatnych na ciężki przebieg grypy i przebywających w kontakcie domowym z osobą chorą na grypę, u osób przebywających w zamkniętych skupiskach, gdzie doszło do epidemicznych zachorowań, oraz u osób szczególnie podatnych na ciężki przebieg choroby w okresie zwiększonej liczby zachorowań. Należy pamiętać, że profilaktyczne podawanie oseltamiwiru nie zastępuje szczepień ochronnych!

W przypadku leczenia oseltamiwirem należy go podać w ciągu 48 godzin od początku objawów, a terapia trwa 5 dni. Lek ten stosuje się u osób z czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu grypy oraz u osób z ciężkim przebiegiem grypy (wówczas lek można podać do 96 godzin od początku choroby).³ Dawkowanie przedstawiono w tabeli 3.

Podsumowanie

Infekcje dróg oddechowych u dzieci to częsty problem w codziennej praktyce pediatry oraz wyzwanie dla całej rodziny małego pacjenta. Głównym zadaniem lekarza jest wyjaśnienie rodzicom fizjologicznej częstości występowania zakażeń, ich naturalnego przebiegu oraz możliwości leczenia objawowego, a także skutecznych działań hamujących rozprzestrzenianie się patogenów w środowisku. Istotne znaczenie ma również podkreślenie ograniczonych wskazań do zastosowania antybiotykoterapii. Warto kłaść nacisk na terminową realizację kalendarza szczepień łącznie ze szczepieniami zalecanymi jako udowodnioną skuteczną metodę stymulacji odporności, zwłaszcza w dobie zwiększonej aktywności ruchów antyszczepionkowych.