Nie należy zapominać o aktualnych polskich wytycznych dotyczących suplementacji witaminy D u dzieci przez cały pierwszy rok życia oraz w okresie jesienno-zimowym w pozostałych grupach wiekowych.¹¹

Preparaty pochodzenia bakteryjnego

Tabela 1. Zestawienie dostępnych badań na temat lizatów bakteryjnych

Tabela 2. Zestawienie dostępnych na rynku bakteryjnych preparatów immunostymulujących. Na podstawie poszczególnych charakterystyk produktu leczniczego^23-27

Lizaty bakteryjne są produktami rozpadu bądź fragmentami komórek najczęstszych patogenów bakteryjnych wywołujących infekcje dróg oddechowych (m.in. S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes, M. catarrhalis, K. pneumoniae).¹² Skuteczność tego rodzaju preparatów opiera się na strategii eksponowania dzieci w sposób kontrolowany na fragmenty drobnoustrojów, co pozwala na poprawę efektywności działania mechanizmów zarówno swoistych, jak i nieswoistych układu immunologicznego. Działanie lizatów bakteryjnych przypisuje się stymulacji elementów odporności wrodzonej (komórek naturalnej cytotoksyczności [NK – natural killers] i dendrytycznych) oraz stymulacji receptorów toll-podobnych (TLR – toll-like receptors). Pod wpływem tych preparatów dochodzi także do zwiększenia stężenia sekrecyjnego immunoglobuliny typu A (IgA).¹²

Mieszaninę lizatów bakteryjnych otrzymuje się metodą lizy mechanicznej (PMBL – polyvalent mechanical bacterial lysates) lub chemicznej (PCBL – polyvalent chemical bacterial lysates). Lizaty typu PCBL zawierają makrocząsteczki antygenowe, które uległy strukturalnym uszkodzeniom (denaturacja w wyniku lizy chemicznej zasadami). W PMBL nie występują zanieczyszczenia chemiczne, cechuje je znacznie mniejsze uszkodzenie antygenów bakteryjnych oraz liza 80-100% bakterii.¹³

Metaanaliza przeprowadzona w 2012 roku przez Cazzolę i wsp. obejmująca 15 randomizowanych badań na 2557 pacjentach wykazała skuteczność lizatów PMBL w zapobieganiu infekcjom dróg oddechowych zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Autorzy zaznaczyli jednak, że potrzebne są dalsze dobrze zaplanowane badania.¹⁴ W tym samym roku opublikowano przegląd systematyczny oceniający skuteczność preparatów immunostymulujących, w którym wykazano 30-40% redukcję liczby zakażeń u osób przyjmujących lizaty bakteryjne (PCBL oraz rybosomy).¹⁵ Jego autorzy podkreślają, że z uwagi na niską jakość analizowanych badań wyniki mogą być przeszacowane.

Decydując się na zastosowanie lizatu bakteryjnego u dziecka, należy wyjaśnić jego rodzicom, że tego typu preparaty mają ograniczoną skuteczność. Nie dla każdego zmniejszenie liczby infekcji o 30% będzie interwencją zauważalną i satysfakcjonującą.

Warto zaznaczyć, że w europejskim stanowisku dotyczącym leczenia zapalenia zatok (EPOS – European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) rekomenduje się lizaty bakteryjne jako jedną z metod leczenia przewlekłego zapalenia nosa i zatok przynosowych bez polipów nosa.¹⁶

Wyniki dotychczasowych badań na temat skuteczności lizatów bakteryjnych w różnych grupach wiekowych i jednostkach chorobowych przedstawiono w tabeli 1. Bakteryjne preparaty immunostymulujące dostępne na polskim rynku zestawiono zaś w tabeli 2.

Probiotyki

Niezwykle skomplikowany system, jakim jest mikrobiom człowieka, wciąż pozostaje przedmiotem badań, również jako ważny element układu odpornościowego. Dziś wiadomo, że na ukształtowanie składu mikrobioty jelitowej oraz dróg oddechowych u dziecka wpływa: rodzaj porodu, sposób karmienia w okresie niemowlęcym (karmienie piersią), przyjmowanie antybiotyków (szczególnie w pierwszych 2 latach życia), a także miejsce urodzenia i zamieszkania.²⁸ Przypuszcza się, że nawet przejściowe zaburzenia prawidłowej flory bakteryjnej mogą wpływać na występowanie w przyszłości chorób alergicznych i chorób zapalnych jelit.²⁹ Podejmuje się więc intensywne próby poszukiwania zestawu „dobrych” bakterii, które mogłyby wzmocnić układ immunologiczny w walce z infekcjami oraz im zapobiegać. W ostatnim czasie ukazały się 2 duże metaanalizy dotyczące probiotyków w zapobieganiu infekcjom dróg oddechowych jako pierwsze analizujące wyniki badań dla populacji dziecięcej.

We wrześniu 2016 roku opublikowano metaanalizę autorstwa Wanga i wsp., która wykazała korzystny wpływ przyjmowania probiotyków na częstość występowania infekcji dróg oddechowych u dzieci. W analizie uwzględniono 23 randomizowane, kontrolowane placebo, podwójnie zaślepione badania z użyciem różnych probiotyków, stosowanych zarówno pojedynczo, jak i w połączeniu. W grupach dzieci otrzymujących probiotyk wykazano redukcję liczby infekcji, co skutkowało statystycznie mniejszą liczbą dni z objawami zakażenia, a także krótszą absencją w szkole w trakcie poszczególnych badań. Nie stwierdzono skrócenia czasu trwania pojedynczego epizodu infekcji u osób przyjmujących probiotyki w porównaniu z grupą kontrolną. Autorzy metaanalizy podkreślają jednak konieczność przeprowadzenia dalszych badań w celu ustalenia konkretnego szczepu, jego dawki oraz okresu podawania, który gwarantowałby optymalną skuteczność.³⁰

Amaral i wsp. w drugiej metaanalizie obejmującej 21 badań na łącznie ponad 66 000 osób nie stwierdzili wystarczającej liczby dowodów na skuteczność probiotyków w zapobieganiu infekcjom dróg oddechowych u dzieci.³¹ Do analizy włączono badania z 10 różnymi szczepami bakterii oraz ich połączenia. Jedynie szczep Lactobacillus casei rhamnosus (LCA) wykazywał większą skuteczność w stosunku do placebo. Autorzy podkreślają, że nie istnieje wystarczająca liczba dowodów uzasadniających stosowanie probiotyków jako całej grupy bez dogłębnej analizy poszczególnych szczepów.

Konieczne jest zaplanowanie szeroko zakrojonych badań pozwalających określić idealny szczep bakterii, jego dawkę oraz grupy, które odniosą korzyść ze stosowania probiotyków polegającą na redukcji liczby infekcji przy zachowaniu pełnego profilu bezpieczeństwa. Dotychczasowe badania nie wykazały istotnych działań niepożądanych preparatów probiotycznych.

Na polskim rynku dostępny jest preparat zawierający szczep Streptococcus salivarius K12 wyizolowany z jamy ustnej pacjentów odpornych na infekcje laryngologiczne. Działanie preparatu opiera się na kolonizacji nosogardła przez Streptococcus salivarius i produkcji lantybiotyków (saliwarycyna A2 i B) hamujących rozwój bakterii patogennych.³² Obecnie dostępne są 3 badania kliniczne^33-35 sponsorowane przez producenta i prowadzone na grupach kilkudziesięciu pacjentów. Ich wyniki wydają się potwierdzać skuteczność kliniczną preparatu w zakresie zmniejszenia liczby infekcji nosa, gardła, migdałków i ucha zarówno u dorosłych, jak i u dzieci przez 6 miesięcy po zakończeniu 3-miesięcznej kuracji. Niezbędne są dalsze dobrze zaplanowane badania na dużych grupach osób, obejmujące dłuższy okres obserwacji oraz pozwalające ocenić skuteczność i bezpieczeństwo preparatu.

Polisacharydy aktywne biologicznie

Do najważniejszych polisacharydów aktywnych biologicznie należą β-glukany. Jest to heterogenna grupa naturalnych związków polisacharydowych zbudowanych z monomerów D-glukozy połączonych wiązaniami β-glikozydowymi. Istnieje wiele źródeł pozyskiwania β-glukanów, z których najpopularniejsze są: ziarna zbóż (m.in. jęczmień, owies, pszenica, żyto), grzyby, algi i ściany komórek bakteryjnych.³⁶ Związki te wykazują działanie immunomodulujące, przeciwzapalne, przeciwnowotworowe i przeciwalergiczne oraz zmniejszają ryzyko osteoporozy i otyłości.³⁷

Podsumowania dostępnych danych na temat działania β-glukanów dostarczają 2 przeglądy opublikowane w 2017 roku, które przygotowali Jesenak i wsp.³⁶ oraz Bashir i wsp.³⁷ Płynące z nich wnioski są zachęcające, jednakże ze względu na niewielką liczbę randomizowanych badań z podwójnie ślepą próbą, niejasny dobór kryteriów włączenia do badań oraz brak szczegółowych informacji na temat optymalnych dawek preparatu i czasu trwania kuracji niezbędne są dalsze dobrze zaplanowane badania.