Dostęp Otwarty

Algorytmy

Algorytmy postępowania w kaszlu u dzieci

dr n. med. Beata Wajda

Klinika Alergologii i Pneumonologii, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne, Gdańsk

Adres do korespondencji: dr n. med. Beata Wajda, Klinika Alergologii i Pneumonologii, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne, Dębinki 7, 80-952 Gdańsk, skrytka pocztowa 615; e-mail: bwajda@gumed.edu.pl

Small wajda beata opt

dr n. med. Beata Wajda

Kaszlące dziecko stanowi codzienność w praktyce lekarza pediatry i lekarza rodzinnego.1 Kaszel najczęściej towarzyszy chorobom infekcyjnym i jest ważnym elementem obronnym organizmu prowadzącym do usunięcia zanieczyszczeń z drzewa oskrzelowego. Nieefektywność kaszlu może być przyczyną nawracających zakażeń układu oddechowego.

Wprowadzenie

Etiologia przewlekłego kaszlu u dzieci różni się od jego etiologii u dorosłych.2-4 Wpływają na to zmiany rozwojowe – zarówno morfologiczne, jak i fizjologiczne zachodzące w płucach w okresie dorastania. Regulacja oddychania i odruch kaszlowy, modulowane przez jeszcze rozwijający się u dzieci system nerwowy, mogą być mniej efektywne. Ich układ odpornościowy jest niedojrzały, co zwiększa podatność na rozmaite zakażenia, których objawem może być kaszel. Zwiększona ekspozycja na infekcje, zwłaszcza wirusy, w okresie dzieciństwa, duży odsetek spontanicznie występujących popraw i wrażliwość na uszkodzenie rozwijających się płuc przez czynniki środowiskowe sprawiają, że badania przeprowadzone w populacji dorosłych z kaszlem rzadko mogą być adaptowane w odniesieniu do dzieci.

Ostatnio, ze względu na zwiększoną świadomość, że liczne choroby układu oddechowego dorosłych, takie jak astma i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), mają swoje korzenie w dzieciństwie, kaszel w pediatrii znalazł się w centrum zainteresowań badaczy.5 Zrozumienie przyczyn przewlekłego kaszlu u dzieci ma zasadnicze znaczenie dla ich przyszłego stanu zdrowia i funkcji układu oddechowego. Ponadto zapobieganie niektórym przyczynom przewlekłego kaszlu dziecięcego, takim jak infekcja wynikająca z niewystarczającej immunizacji czy wdychania zanieczyszczonego powietrza, przez zwiększanie świadomości rodziców pozwoliłoby zminimalizować uszkodzenia płuc i koszty opieki zdrowotnej w przyszłości.6

Istotnym problemem jest też znacznie obniżona jakość życia kaszlącego dziecka, zakłócająca jego codzienną aktywność w szkole i w życiu społecznym. Dzieci mają mniejszą kontrolę nad kaszlem niż dorośli, za to w populacji dziecięcej zauważalny jest zwiększony efekt placebo,7 o czym warto pamiętać przy ocenie skuteczności leczenia.

Patofizjologia kaszlu

Odruch kaszlowy jest następstwem drażnienia czuciowych zakończeń nerwowych w błonie śluzowej dróg oddechowych. Powstaje na drodze łuku odruchowego składającego się z receptorów, włókien doprowadzających (aferentnych) do ośrodka kaszlu w rdzeniu przedłużonym oraz włókien prowadzących impuls do poszczególnych mięśni (eferentnych).

Najlepiej poznanymi grupami receptorów są obecnie tzw. nowe receptory kaszlu (wrażliwe na niskie pH i mechaniczną stymulację) oraz zakończenia bezmielinowych włókien C (wrażliwe na prozapalne chemokiny). Zakończenia bezmielinowych włókien C mają również zdolność generowania odruchów aksonalnych, polegających na wydzielaniu neuropeptydów powodujących nasilenie miejscowego neurogennego zapalenia.8

Dotychczasowe badania wskazują na występowanie co najmniej 2 typów odruchu kaszlowego. Pierwszy z nich to klasyczny odruch kaszlowy „wdechowy” – w początkowej fazie zaczyna się on od nabrania powietrza do dróg oddechowych, po czym następuje zamknięcie głośni. Istotą odruchu klasycznego jest oczyszczenie dróg oddechowych z zanieczyszczeń. Drugim typem jest odruch kaszlowy „wydechowy” (ER – expiration reflex), pochodzący z górnych dróg oddechowych. Rozpoczyna się on zamknięciem głośni, po którym następuje szybki wydech. Jego podstawowym celem jest zapobieganie dostawaniu się dużych cząstek do dróg oddechowych.9,10 W niektórych sytuacjach klinicznych oba odruchy mogą występować jednocześnie.

Receptory kaszlu są zlokalizowane w obrębie całego układu oddechowego. Ich największe nagromadzenie występuje podśluzówkowo w krtani, w tchawicy (zwłaszcza na tylnej ścianie), w miejscach rozwidlenia oskrzeli oraz w opłucnej. Znajdują się one także poza układem oddechowym: w przełyku, w żołądku, na przeponie, w osierdziu, w otrzewnej ściennej, w przewodzie słuchowym i w błonie bębenkowej.

Kaszel mogą wywoływać czynniki zarówno wewnętrzne, jak i zewnętrzne: mechaniczne (np. ciało obce, nadmiar wydzieliny) czy chemiczne (w tym mediatory stanu zapalnego), ale w związku z lokalizacją receptorów może on też występować przy braku schorzeń układu oddechowego.

Stan zapalny prowadzi do obniżenia progu reaktywności receptorów kaszlu, co sprawia, że nawet nieswoiste bodźce powodują ich wzbudzenie i wywołują odruch kaszlowy. Taką nadreaktywność receptorów kaszlowych stwierdza się w kaszlu pozapalnym, astmie, refluksie żołądkowo-przełykowym oraz przewlekłych chorobach zakaźnych górnych i dolnych dróg oddechowych.

Kryteria rozpoznania kaszlu

Według British Thoracic Society (BTS) zależnie od długości trwania wyróżnia się:11

  • kaszel ostry – trwający krócej niż 3 tygodnie
  • kaszel podostry – trwający 3-8 tygodni
  • kaszel przewlekły – trwający ponad 8 tygodni.

American College of Chest Physicians (ACCP) definiuje kaszel nieznacznie inaczej – jako kaszel przewlekły określa się objaw trwający dłużej niż 4 tygodnie. Wszystkie krótsze epizody kaszlu określa się jako ostre.

U dzieci najczęstszą przyczyną kaszlu, zarówno ostrego, jak i przewlekłego, jest infekcja dróg oddechowych. W 90% przypadków kaszel poinfekcyjny ustępuje w ciągu 3 tygodni.12

Wyzwanie stanowią przypadki, kiedy kolejne infekcje nakładają się na siebie i gdy kaszel trwa znacznie dłużej. Dlatego tak istotne są: zebranie pogłębionego wywiadu, badanie przedmiotowe oraz wykonanie koniecznej diagnostyki w celu właściwej oceny przyczyny kaszlu.