• etiologię wirusową (wirus syncytialny [RSV – respiratory syncytial virus], grypy, paragrypy) – za pomocą badań z zastosowaniem techniki reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR – polymerase chain reaction); w przypadku podejrzenia zakażenia wirusem cytomegalii (CMV – cytomegalovirus) przydatne jest badanie wczesnego antygenu wirusa we krwi
• etiologię bakteryjną (krztusiec, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae oraz innych) – za pomocą oceny mikroskopowej materiałów biologicznych, posiewów oraz badań serologicznych, np. oznaczenia swoistych przeciwciał w klasach immunoglobulin IgG, IgA i IgM.

W niektórych przypadkach konieczne są badania w kierunku gruźlicy (TB – tuberculosis) lub grzybów.

Badania alergologiczne

Badania alergologiczne obejmują:

• punktowe testy skórne
• IgE całkowite
• swoiste IgE
• badania immunologiczne
• oznaczenie chlorków w pocie
• bronchoskopię.

Diagnostyka kaszlu u dzieci

Rycina 1. Uproszczony przegląd diagnostyki epizodów ostrego kaszlu (trwającego <3 tygodnie) na podstawie algorytmów BTS¹¹

Rycina 2. Uproszczony przegląd diagnostyki epizodów podostrego kaszlu (trwającego 3-8 tygodni) na podstawie algorytmów BTS¹¹

Rycina 3. Uproszczony przegląd diagnostyki epizodów przewlekłego kaszlu na podstawie algorytmów BTS¹¹

Odgłos kaszlu jest spowodowany drganiami większych kanałów i struktur krtaniowych podczas turbulentnego przepływu przy wydechu. Przepływ powietrza laminarnego w małych drogach oddechowych jest niesłyszalny.

Śluz w dużych drogach oddechowych wpływa na odgłosy kaszlu, a produkcja wydzieliny w drogach oddechowych przyczynia się do powstawania dźwięków. W związku z występującymi dźwiękami możemy podzielić kaszel na mokry i suchy.

Liczne badania potwierdziły przydatność określenia charakteru (typu?) kaszlu w prowadzeniu diagnostyki.^20,21 W przypadku kaszlu mokrego w celu rozpoznania PBZO konieczne jest wykonanie RTG klatki piersiowej. Dzieci z przewlekłym suchym kaszlem i bez wskazań do leczenia można z reguły bezpiecznie obserwować. W diagnostyce ostrego, podostrego i przewlekłego kaszlu przydatne są algorytmy opracowane przez British Thoracic Society Cough Guideline Group (ryc. 1-3).¹¹

Leczenie

Należy dążyć do ustalenia rozpoznania przyczyny kaszlu i zastosowania odpowiedniej terapii. Zwraca się ponadto uwagę na konieczność prewencji odległych powikłań. Przykładem takich działań jest zmiana dotychczasowego podejścia do leczenia przewlekłego bakteryjnego zapalenia oskrzeli. Obecnie coraz więcej danych wskazuje, że nieleczone PBZO jest przyczyną rozstrzeni oskrzeli.^21,22 Pierwsza obserwacja na ten temat została opublikowana w 1949 roku przez Fielda.²³

Badania przeprowadzone na przestrzeni ostatnich lat^9,13,24 wskazują na to, że bardziej poprawne jest definiowanie przewlekłego kaszlu u dzieci jako kaszlu, który trwa dłużej niż 4 tygodnie, a nie jak w przypadku dorosłych – powyżej 8 tygodni. Zwłaszcza że dłuższy czas trwania objawów i większa liczba neutrofilów w drogach oddechowych wiąże się z bardziej zaawansowanymi zmianami w tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości (HRCT – high-resolution computed tomography).^22,25

Dąży się zatem do wydłużenia dotychczasowego leczenia z zastosowaniem amoksycyliny z klawulanianem oraz fizjoterapii.²⁶ Celowość takiego postępowania została potwierdzona w podwójnie ślepej próbie kontrolowanej placebo.²⁷ Wykazano, że dwutygodniowy cykl podawania amoksycyliny z klawulanianem (dawka 22,5 mg/kg m.c./ 24 h) był znacznie skuteczniejszy w zlikwidowaniu kaszlu (48%) w porównaniu z placebo (16%). Obecnie standardowo zaleca się leczenie amoksycyliną z klawulanianem przez 10 dni, tak aby dawka amoksycyliny u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg wynosiła 2 × 1500-2000 mg, a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg – 70-90 mg/kg/24 h w 2 dawkach podzielonych.²⁸

Najlepszą strategią zapobiegania ostrym infekcjom dróg oddechowych jest profilaktyka pierwotna przez szczepienia (przeciwko grypie oraz inne według kalendarza). Dotyczy to zwłaszcza chorób o szczególnym znaczeniu w przewlekłym kaszlu, wywoływanych przez pneumokoki czy Bordetella pertussis.^17,29,30

W ostatnich latach coraz częściej wspomina się o mikrobiomie (wieloczynnikowym układzie składającym się z bakterii, wirusów i grzybów) dróg oddechowych oraz jego roli w zdrowiu i chorobie.³¹ Mikrobiom niemowlęcy wykazuje dużą zmienność międzyosobniczą i stosunkowo małą różnorodność, ale staje się bardziej zróżnicowany i zbliża się do struktury „dorosłej” w ciągu pierwszych 3 lat życia.^32,33 Mikrobiom oddechowy w równowadze (analogicznie do mikrobiomu jelitowego) uważa się za korzystny dla gospodarza, ponieważ stymuluje układ odpornościowy i zapewnia odporność na kolonizację, podczas gdy niezrównoważony ekosystem może predysponować do przerostu drobnoustrojów chorobotwórczych i rozwoju infekcji dróg oddechowych.^34,35 Udało się wyodrębnić bakterie komensalne (mikroorganizmy, które nie wykazują cech patogenności, ale tworzą barierę ochronną przed bakteriami chorobotwórczymi) najczęściej zasiedlające górne drogi oddechowe. Wśród nich w części nosowo-gardłowej wymienia się: Corynebacterium sp., Staphylococcus aureus, Neisseria sp., Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, a w górnych drogach oddechowych: S. pneumoniae, Propionibacterium sp., Eubacterium sp., Bacteroides sp. i Neisseria lactamica.³⁶

Na kolonizację bakterii u zdrowych dzieci wpływa wiele różnorodnych czynników: od zdrowia matek przez sposób porodu, historię karmienia piersią, wiek, region geograficzny, pochodzenie etniczne i odżywianie po porę roku, opiekę dzienną, czynniki środowiskowe, nadmierne stosowanie antybiotyków czy szczepienia.