Duszność to objaw alarmujący, świadczący o rozwijającej się niewydolności oddechowej. Jest obserwowana w przypadku istotnej obturacji dróg oddechowych. Przy znacznym zwężeniu górnych dróg oddechowych stwierdza się duszność wdechową, a przy obturacji oskrzeli dochodzi do problemów z ewakuacją powietrza z płuc i pojawia się duszność wydechowa¹.

Badanie przedmiotowe

W ocenie pacjenta najważniejsze znaczenie ma stwierdzenie duszności, która przejawia się uruchomieniem dodatkowych mięśni oddechowych, obecnością tachypnoe z towarzyszącymi spadkami saturacji krwi lub bez nich i występowaniem sinicy. Ostra niewydolność oddechowa zawsze wymaga szybkiej interwencji przede wszystkim usuwającej przyczynę objawów.

Istotnym punktem w ocenie pacjenta jest badanie nosogardła. W przypadku stanu zapalnego stwierdza się obrzęk małżowin nosowych oraz obecność wydzieliny w przewodach nosowych. Dla zespołu spływania wydzieliny charakterystyczna jest podgrudkowana tylna ściana gardła. Przekrwienie łuków podniebiennych oraz gardła można zaobserwować u pacjentów z wysokim refluksem żołądkowo-przełykowym.

W zależności od etiologii obturacji podczas osłuchiwania klatki piersiowej można stwierdzić szereg zmian osłuchowych. Przede wszystkim ważna jest ocena symetryczności szmeru pęcherzykowego – z asymetrią można się spotkać w przypadku aspiracji ciała obcego do dróg oddechowych bądź nasilonej obturacji oskrzeli w stanie astmatycznym. Charakterystyczna dla zapalnej obturacji oskrzeli jest wydłużona faza wydechu.

Ze zjawisk patologicznych obserwuje się furczenia przy zaleganiu wydzieliny na różnych piętrach dróg oddechowych.

Świsty wydechowe są najbardziej charakterystyczną zmianą dla obturacji oskrzeli, przy zwężeniu w obrębie górnych dróg oddechowych stwierdza się świst wdechowy. W chorobach infekcyjnych przebiegających z obturacją oskrzeli świsty słyszalne są obustronnie. W przypadku stwierdzenia świstów asymetrycznych, zlokalizowanych w jednym polu płuca, konieczne są poszerzenie wywiadu o możliwość aspiracji ciała obcego bądź pogłębienie diagnostyki w kierunku wady układu oddechowego lub naczyniowego.

W przypadku wystąpienia niedodmy przy całkowitym zatkaniu światła oskrzela, np. wydzieliną lub ciałem obcym, obserwuje się znaczne ściszenie lub zniesienie szmeru pęcherzykowego wraz ze stłumieniem odgłosu opukowego w rejonie za miejscem niedrożności.

W badaniu przedmiotowym nie można pominąć oceny układu krążenia. Wystąpienie szmerów naczyniowych w obrębie klatki piersiowej może sugerować obecność ringu naczyniowego. Dekstrokardię wraz z przełożeniem pozostałych trzewi stwierdza się u połowy pacjentów z zespołem dyskinetycznych rzęsek (zespół Kartagenera).

Ważna jest również ocena całościowego rozwoju psychoruchowego pacjenta. U dzieci z nasilonym refluksem żołądkowo-przełykowym o podłożu alergii pokarmowej, u chorych na mukowiscydozę i u niemowląt z przetoką przełykowo-tchawiczą oraz przewlekłą dusznością można stwierdzić niedobór masy ciała¹.

Diagnostyka różnicowa świszczącego oddechu

W diagnostyce różnicowej świszczącego oddechu, będącego jednym z objawów obturacji dróg oddechowych, należy uwzględnić poniższe jednostki chorobowe, które ze względu na częstość występowania stanowią bardzo ważny czynnik etiologiczny zmian osłuchowych stwierdzanych nad polami płucnymi.

Ostre zapalenie oskrzeli oraz ostre zapalenie oskrzelików

Ostre zapalenie oskrzeli (OZO) to ostra zapalna choroba dróg oddechowych obejmująca oskrzela dużego i średniego kalibru, której głównym objawem jest kaszel trwający nie dłużej niż 3 tygodnie. Charakteryzuje się takimi zmianami osłuchowymi, jak furczenia i świsty, które najczęściej poprzedzone są objawami infekcji górnych dróg oddechowych.

Największą zapadalność notuje się u młodszych dzieci (poniżej 2 roku życia), wówczas OZO często przebiega z obturacją oskrzeli z towarzyszącym świszczącym oddechem. Kolejną grupą najbardziej narażoną na zachorowanie są dzieci w wieku szkolnym. Przyczyną OZO są w 90% wirusy, wśród nich należy wymienić RSV (respiratory syncytial virus), rynowirusy, wirusy paragrypy, grypy, adenowirusy, metapneumowirusy, wirusy Coxsackie. W populacji starszych dzieci czynnikiem etiologicznym pierwotnego zakażenia mogą być również bakterie atypowe (zwłaszcza przy kaszlu trwającym dłużej niż 5 dni), takie jak: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae oraz Bordetella pertussis (w przypadku krztuśca kaszel trwa zwykle ponad 3 tygodnie).

Ostre zapalenie oskrzelików (bronchiolitis) to ostry stan zapalny w obrębie oskrzelików przebiegający z zaburzeniem drożności dolnych dróg oddechowych, z towarzyszącym kaszlem i świszczącym oddechem. Choroba występuje u niemowląt i dzieci poniżej 2 roku życia. Ostre zapalenie oskrzelików jest poprzedzone infekcją wirusową górnych dróg oddechowych, następnie dołączają objawy ze strony dolnych dróg oddechowych, takie jak: kaszel, świszczący oddech i duszność. Osłuchowo nad polami płucnymi można stwierdzić obecność świstów i trzeszczeń oraz furczeń, wydłużoną fazę wydechową i tachypnoe. Wśród czynników infekcyjnych największe znaczenie ma wirus RSV, a także wirusy grypy, paragrypy, metapneumowirusy i rynowirusy.

Zarówno w przypadku ostrego zapalenia oskrzeli, jak i oskrzelików rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu oraz badania przedmiotowego. W celach epidemiologicznych można wykonać szybkie testy na wykrycie antygenu wirusowego, badania miana przeciwciał w surowicy, hodowle wirusów oraz badanie wykorzystujące reakcję łańcuchowej polimerazy (PCR – polymerase chain reaction). U dzieci w cięższym stanie z nasiloną dusznością można przezskórnie oznaczyć saturację (SpO₂) oraz wykonać gazometrię. Badania obrazowe są zarezerwowane wyłącznie dla pacjentów z podejrzeniem zapalenia płuc lub bez spodziewanej poprawy klinicznej mimo stosowanego leczenia.

Podstawą terapii w przypadku infekcji wirusowych jest leczenie objawowe, dbanie o prawidłowe nawodnienie pacjenta oraz w przypadku podwyższonej temperatury ciała stosowanie leków przeciwgorączkowych. U dzieci przy spadku saturacji poniżej 92% stosuje się tlenoterapię bierną. Standardowo nie zaleca się podawania leków α-adrenergicznych i β-adrenergicznych, glikokortykosteroidów wziewnych i systemowych, leków przeciwkaszlowych i mukoaktywnych. Leki te powinny być stosowane w wyjątkowych sytuacjach, gdy korzyści przewyższają możliwe działania niepożądane. W przypadku potwierdzenia zakażenia wirusem grypy można podać inhibitory neuraminidazy (oseltamiwir).

Antybiotykoterapia w zapaleniu oskrzeli i oskrzelików rutynowo nie jest zalecana, jedynie u pacjentów z podejrzeniem krztuśca przy kaszlu przedłużającym się powyżej 14 dni wskazane jest podanie makrolidu. Dodatkowo zastosowanie antybiotyku (amoksycyliny z kwasem klawulanowym lub makrolidu) jest uzasadnione u dzieci z rozpoznaniem przewlekającego się bakteryjnego zapalenia oskrzeli, u których produktywny kaszel występował przez minimum 4 tygodnie³.