Astma

W astmie dochodzi do rozwoju przewlekłego stanu zapalnego oskrzeli. U dzieci najczęściej pierwszym objawem choroby są nawracające obturacyjne zapalenia oskrzeli ze świstami i dusznością. Z czasem stwierdza się również świszczący oddech występujący po wysiłku oraz w nocy. Cechą charakterystyczną astmy jest dobra odpowiedź na β-mimetyki. U dzieci do 5 roku życia astmę rozpoznaje się na podstawie obrazu klinicznego oraz odpowiedzi na włączenie leczenia diagnostycznego glikokortykosteroidem wziewnym przez okres 3 miesięcy. W wywiadzie należy uwzględnić również pytania o występowanie innych chorób alergicznych (alergicznego nieżytu nosa, alergii pokarmowej) u pacjenta, a także astmy u rodziców. Kompendium wiedzy na temat diagnostyki i postępowania u dzieci z astmą do 5 roku życia stanowią wytyczne KOMPAS dla lekarzy POZ⁴.

Refluks żołądkowo-przełykowy

Patologiczny refluks żołądkowo-przełykowy u małych dzieci może przebiegać bez typowych objawów ze strony przewodu pokarmowego, mogą zaś występować wyłącznie dolegliwości ze strony układu oddechowego, takie jak: chrypka, przewlekły kaszel, nawracająca lub przewlekła obturacja oskrzeli, nawracające zapalenia płuc. Stąd konieczność potwierdzenia rozpoznania za pomocą 24-godzinnej pH-metrii bądź pH-impedancji przełyku.

Fizjologiczny refluks żołądkowo-przełykowy obserwuje się u wszystkich niemowląt w pierwszym półroczu życia. Najczęściej manifestuje się obfitym ulewaniem. Do czynników warunkujących nasilenie refluksu od fizjologicznego do patologicznego, dającego objawy ze strony układu oddechowego, zalicza się: przekarmianie bądź nieprawidłową technikę karmienia, alergię pokarmową, infekcje, leczenie β-mimetykami, steroidami, pozycję drenażową przy oklepywaniu. U takich pacjentów podstawą jest wyeliminowanie czynników nasilających objawy, a więc modyfikacja sposobu karmienia i wykluczenie uczulającego pokarmu. Problem niekiedy stanowi nieodpowiednie leczenie infekcji, konieczne jest zwłaszcza ograniczenie stosowania β-mimetyków. Efekty modyfikacji sposobu karmienia i/lub włączenia diety eliminacyjnej obserwuje się po mniej więcej 2 tygodniach⁵.

Do aspiracji pokarmu do dróg oddechowych może dojść również wskutek zachłystywania się pokarmem w trakcie karmienia. U zdrowych niemowląt najczęściej wynika to z nieprawidłowego sposobu karmienia (karmienie butelką w pozycji leżącej w łóżeczku, smoczek ze zbyt dużym otworem). Szczególną grupę stanowią dzieci przewlekle chore, leżące, z zaburzeniami napięcia mięśniowego (np. w przebiegu zespołu Downa, mózgowego porażenia dziecięcego), z opóźnionym rozwojem psychoruchowym, u których występują zaburzenia połykania mogące skutkować zachłyśnięciem. U takich pacjentów stwierdza się nawracające zachłystowe zapalenia płuc⁶.

Ciało obce w drogach oddechowych

Najczęściej zakrztuszenie się dziecka w obecności opiekuna jest bezpośrednim powodem zgłoszenia się rodziców z dzieckiem do lekarza. Niestety nie zawsze wywiad jest charakterystyczny, dlatego szczególną uwagę należy zwrócić w przypadku przedłużania się objawów, utrzymywania się asymetrii świstów mimo leczenia, braku odpowiedzi na leki bronchodylatacyjne. Pomocne może być wykonanie zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej i stwierdzenie cieniującego ciała obcego bądź niedodmy, a także zdjęcie poziomym promieniem i odnotowanie cech obecności pułapki powietrznej. Prawidłowy wynik badania nie wyklucza obecności ciała obcego. Podejrzenie jego aspiracji do dróg oddechowych zawsze wymaga ich rewizji w badaniu endoskopowym¹.

Zwężenia krtaniowo-tchawicze

Zwężenia krtaniowo-tchawicze stanowią dużą grupę przyczyn świszczącego oddechu u dzieci. W zależności od pochodzenia można je podzielić na wrodzone i nabyte, a także na pierwotne i wtórne. Do najczęstszych objawów sugerujących zwężenie tchawicy należą: świsty wdechowo-wydechowe, przyspieszony oddech, duszność i sinica. Podczas diagnostyki różnicowej zwężenia tchawicy wykonuje się wiele badań dodatkowych, wśród których największe znaczenie mają badanie radiologiczne (RTG) klatki piersiowej, bronchoskopia, tomografia komputerowa (TK), a także angiografia tomografii komputerowej (angio-TK).

Zwężenia pierwotne powstają w wyniku procesów patologicznych zachodzących w krtani lub tchawicy.

Wśród jednostek chorobowych powodujących wrodzone pierwotne upośledzenie drożności tchawicy należy wymienić m.in.:

• atrezję tchawicy
• wrodzone zwężenie tchawicy
• rozszczep krtani, tchawicy i przełyku
• laryngomalację
• tracheomalację
• tracheobronchomegalię
• oskrzele tchawicze
• fałd błony śluzowej tchawicy
• przetokę przełykowo-tchawiczą
• uchyłki tchawicy.

Do nabytych pierwotnych przyczyn upośledzenia drożności tchawicy zalicza się zwężenie tchawicy:

• poinfekcyjne (spowodowane m.in. przez gruźlicę, kiłę, histoplazmozę, błonicę)
• w przebiegu chorób tkanki łącznej (ziarniniakowatość Wegenera)
• w przebiegu chorób pęcherzowych (pemfigoid bliznowaciejący)
• w sarkoidozie i skrobiawicy
• po urazach (mechanicznych, oparzeniach termicznych i chemicznych)
• jatrogenne powstałe na skutek urazu, intubacji, tracheotomii, operacji chirurgicznej i napromieniania.

Wtórne zwężenie tchawicy to stan, do którego dochodzi w wyniku ucisku spowodowanego przez nieprawidłowe położenie sąsiadujących narządów lub obecności patologicznych struktur. Zwężenia wtórne mogą powstać w przebiegu: powiększenia grasicy, powiększenia węzłów chłonnych szyi i śródpiersia, guzów nowotworowych szyi i śródpiersia (chłoniaków), chorób tarczycy (woli, nowotworów, stanów zapalnych), chorób układu krążenia (wad dużych naczyń tętniczych klatki piersiowej, wad rozwojowych, tętniaków), ropni (pozatchawiczego, zimnego w gruźlicy kręgosłupa). Przyczynami tego stanu mogą być również towarzyszące wady układu oddechowego (m.in. torbiele oskrzelopochodne), przewodu pokarmowego (choroba refluksowa przełyku, choroba Crohna) i układu kostno-stawowego (wady kręgów)⁷.

Wady układu krążenia

Wtórne zwężenie tchawicy spowodowane uciskiem z zewnątrz w wyniku wad dużych naczyń są częstą przyczyną upośledzenia drożności tchawicy i przełyku. Objawy ucisku na tchawicę pod postacią świstów wydechowych, stridoru i duszności nasilają się podczas wysiłku, płaczu i karmienia dziecka. Przy współistniejącym ucisku na przełyk mogą występować zaburzenia karmienia, połykania, ulewanie i wymioty. Są one najczęściej wykrywane u pacjentów, którzy zgłaszają się do lekarza z powodu braku reakcji na zastosowane leczenie obturacji oskrzeli. Podczas diagnostyki wykonuje się badanie RTG klatki piersiowej, które w większości przypadków jest prawidłowe. W RTG przełyku ze środkiem kontrastowym można uwidocznić ubytek cienia w rzucie przełyku, z kolei w bronchoskopii – pulsujące zwężenie światła tchawicy. Pomocne bywa również badanie echokardiograficzne (echo) serca. Ostateczne rozpoznanie jest ustalane na podstawie obrazu TK z opcją naczyniową lub rezonansu magnetycznego (MR).

Wśród czynników etiologicznych należy wymienić:

• podwójny łuk aorty – rozgałęziające się naczynia obejmują tchawicę z prawej i lewej strony, powodując jej ucisk, objawy pojawiają się po urodzeniu pod postacią stridoru, świstu wydechowego, duszności, zaburzeń połykania
• prawostronny łuk aorty – wraz z przewodem tętniczym lub więzadłem tworzy pierścień uciskający tchawicę i przełyk, objawy pod postacią zaburzeń połykania są łagodne, stwierdza się je często po 1 roku życia
• nieprawidłowe odejście lewej tętnicy płucnej – odchodzi od prawej tętnicy płucnej, przechodzi między przełykiem a tchawicą, powodując ucisk na tchawicę i oskrzele, objawy obserwowane są po urodzeniu, najczęściej pod postacią świstów wydechowych, duszności z epizodami sinicy
• nieprawidłowe odejście pnia ramienno-głowowego – przesunięcie w lewą stronę może prowadzić do ucisku tchawicy od przodu, objawy występują po urodzeniu pod postacią stridoru i kaszlu
• nieprawidłowe odejście prawej tętnicy podobojczykowej – najczęstsza wada łuku aorty, często bezobjawowa, może uciskać jedynie tylną ścianę przełyku, powodując zaburzenia połykania
• nieprawidłowe odejście tętnicy bezimiennej¹.