W przebiegu diagnostyki należy sprawdzić ponadto wyniki przesiewowego badania metabolicznego noworodków (wykonywanego metodą tandemowej spektrometrii mas [tandem MS – tandem mass spectrometry]), rozważyć wykonanie badania metabolicznego moczu (tzw. testu metabolicznego, badania metodą chromatografii gazowej sprzężonej ze spektrometrią [GC/MS – gas chromatography – mass spectrometry]), sprawdzić stężenie α1-antytrypsyny (ewentualnie jej fenotyp) oraz wykluczyć niedoczynność tarczycy i mukowiscydozę1,8.
Rycina 2. Schemat postępowania w cholestazie3,4
W diagnostyce obrazowej najczęściej wykorzystujemy USG, które jest szczególnie przydatne w ocenie pęcherzyka żółciowego oraz innych objawów sugerujących atrezję dróg żółciowych czy też w wykluczeniu torbieli dróg żółciowych (zalecenia 1A według ESPGHAN)1. Ograniczona swoistość scyntygrafii wątroby nie pozwala na wykorzystanie tej metody jako jedynego badania potwierdzającego atrezję dróg żółciowych. Może być jednak przydatna do wykluczenia atrezji, gdy stwierdza się prawidłowy przepływ żółci do dwunastnicy (zalecenie 1B)1. Badania typu cholangiopankreatografia metodą rezonansu magnetycznego (MRCP – magnetic resonance cholangiopancreatography) lub cholangiopankreatografia wsteczna metodą endoskopową (ERCP – endoscopic retrograde cholangiopancreatography) oraz przezskórna cholangiografia (PTCC – percutaneous transhepatic cholecysto-cholangiography) odgrywają obecnie ograniczoną rolę w diagnostyce różnicowej u noworodka1. Biopsja wątroby to istotne badanie w rozpoznawaniu zarówno atrezji, jak i innych przyczyn cholestazy (zalecenia 1B)1.
Złotym standardem rozpoznania atrezji dróg żółciowych pozostają cholangiografia śródoperacyjna i badanie histopatologiczne materiału pooperacyjnego (zalecenia 1A)1. Przykładowy schemat postępowania przedstawiono na rycinie 2.
Leczenie
Postępowanie objawowe należy wdrożyć jak najszybciej w celu uniknięcia późnych powikłań cholestazy1,5.
Tabela 2. Dawkowanie witamin i kwasu ursodeoksycholowego u niemowląt z cholestazą15,16
W przypadku występowania zaburzeń krzepnięcia zleca się odpowiednie leczenie objawowe polegające na suplementacji niedoboru czynników krzepnięcia.
Wszystkie niemowlęta z cholestazą powinny otrzymać suplementację witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E i K) oraz kwas ursodeoksycholowy. Szczegóły dotyczące dawkowania zawarto w tabeli 215,16. W diecie powinniśmy uwzględnić większą podaż kalorii – około 125-150% zapotrzebowania podstawowego1,5. Zaleca się stosowanie mieszanek zawierających średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe5,15.
W przypadku konieczności stosowania żywienia pozajelitowego należy dostosować podaż energii tak, aby podaż kalorii z tłuszczów nie stanowiła więcej niż 15-30% kalorii niebiałkowych17. Jeśli żywienie pozajelitowe jest przewidywane na okres >21 dni, trzeba zredukować podaż lipidów do 1 g/kg m.c./24 h16. Zaleca się dołączenie preparatów opartych na oleju rybim z dużą zawartością kwasów omega-3, a mniejszą kwasów omega-617. Rekomenduje się stosowanie 24-godzinnych wlewów lipidów17.
Postępowanie przyczynowe zależy od rodzaju ustalonej etiologii cholestazy.
Rokowanie
Rokowanie jest ściśle uzależnione od etiologii cholestazy u noworodka. Czas postawienia diagnozy jest bardzo ważny, gdyż warunkuje rozpoczęcie leczenia przyczynowego. Szczególne znaczenie ma to w sytuacji podejrzenia atrezji dróg żółciowych. Utrzymujący się zastój żółci w krótkim czasie doprowadza do nieodwracalnych zmian marskich w wątrobie6. Leczeniem z wyboru jest operacja metodą Kasaiego (hepatoportoenterostomia), a w przyszłości przeszczep wątroby.
Noworodki z cholestazą nabytą wskutek infekcji lub wrodzonych błędów metabolizmu mogą być początkowo w ciężkim stanie, ale jeśli rozpoznanie zostanie szybko ustalone, a co się z tym wiąże, wdroży się właściwe postępowanie, ich stan może ulec poprawie8.
Podsumowanie
- U wszystkich noworodków karmionych piersią z żółtaczką utrzymującą się powyżej 3 tygodni i u dzieci karmionych mlekiem modyfikowanym z żółtaczką trwającą powyżej 2 tygodni należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku cholestazy poprzez ocenę stężenia bilirubiny całkowitej i sprzężonej w surowicy. Stężenie bilirubiny sprzężonej powyżej 1 mg/dl, niezależnie od stężenia bilirubiny całkowitej, uważa się za nieprawidłowe i wymagające dalszej diagnostyki.
- Ważne jest monitorowanie koloru stolca.
- Diagnoza cholestazy u noworodków powinna być postawiona w jak najkrótszym czasie, aby zapobiec pogorszeniu się stanu pacjenta. W pierwszej kolejności należy wykluczyć przyczyny uleczalne wymagające pilnej interwencji, przede wszystkim atrezję dróg żółciowych czy sepsę.
- U wcześniaków etiologia jest najczęściej wieloczynnikowa i związana głównie z żywieniem pozajelitowym.
- Postępowanie z niemowlęciem z cholestazą, poza leczeniem przyczynowym, powinno obejmować: odpowiednie żywienie, suplementację witamin rozpuszczalnych w tłuszczach i podaż kwasu ursodeoksycholowego. Nawet jeśli specyficzne leczenie jest niedostępne, noworodki te mogą odnieść korzyści z wczesnego rozpoznania i wdrożenia leczenia objawowego.
- Rokowanie u noworodka z cholestazą jest ściśle zależne od podstawowej etiologii choroby.