Przedwczesny rozwój owłosienia płciowego

Pubarche praecox (synonim: adrenarche praecox) to przedwczesne wystąpienie owłosienia łonowego bez innych objawów androgenizacji. Stanowi drugą co do częstości przyczynę pubertas praecox (25% przypadków). Znacznie częściej pubarche praecox jest obserwowane u dziewcząt niż chłopców. Częściej występuje u dzieci urodzonych z hipotrofią wewnątrzmaciczną. Odległymi następstwami tego wariantu dojrzewania mogą być: zespół metaboliczny, insulinooporność i zespół policystycznych jajników. Zazwyczaj występuje między 6 a 8 rokiem życia^1-5.

Objawy pubarche praecox obejmują: pojawienie się owłosienia łonowego na wargach sromowych u dziewcząt i owłosienia skóry moszny u chłopców, a także występowanie „męskiego” zapachu potu związanego ze zwiększoną aktywnością gruczołów apokrynowych oraz zmian skórnych charakterystycznych dla okresu pokwitania (trądziku). Mimo że wzrost dzieci z adrenarche praecox może być wysoki (90-97 centyl), a wiek kostny nieznacznie przyspieszony (do 1,5 odchylenia standardowego [SD – standard deviation] w stosunku do wieku metrykalnego), to prognoza wzrostu ostatecznego jest prawidłowa. Dojrzewanie rozpoczyna się we właściwym czasie lub tylko nieznacznie wcześniej.

Przyczyną tej postaci przedwczesnego pokwitania może być wcześniejsza aktywacja warstwy siatkowatej nadnerczy, co powoduje zwiększenie wydzielania i stężenia we krwi androgenów nadnerczowych, zwłaszcza siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEA-S). Adrenarche praecox zawsze wymaga różnicowania z przedwczesnym rzekomym dojrzewaniem płciowym wywołanym innymi przyczynami, np. wrodzonym przerostem nadnerczy, guzami gonad lub nadnerczy. Konieczne jest w tych przypadkach wykonanie badań hormonalnych, gdyż nierozpoznanie bloków enzymatycznych w produkcji kortyzolu może prowadzić do skrajnie niskiego wzrostu końcowego, hirsutyzmu u kobiet lub nawet bezpłodności^1-5.

Przedwczesne miesiączkowanie

Menarche praecox to najrzadszy wariant dojrzewania spośród wszystkich form PP. Polega na przedwczesnym wystąpieniu u dziewcząt krwawienia z dróg rodnych przy braku innych cech pokwitania. Krwawienie może być jednorazowe lub pojawić się kilka razy, po czym samoistnie ustąpić. Menarche praecox nie ma wpływu na rozpoczęcie fizjologicznego dojrzewania płciowego^1-5.

Przypuszcza się, że menarche praecox może być spowodowane cyklicznym powstawaniem z nieznanych przyczyn torbieli pęcherzykowych w jajnikach. Jeśli współistnieją przebarwienia na skórze typu café au lait, tę postać PP trzeba różnicować z zespołem McCune’a-Albrighta, w którym do typowej triady objawów zalicza się też dysplazję kostną⁶.

W przypadku menarche praecox należy wykluczyć inne przyczyny krwawień z dróg rodnych, w tym urazy pochwy spowodowane np. kąpielą w basenie ze zjeżdżalnią do wody, molestowaniem seksualnym, a także nowotworami pochwy, macicy, układu moczowego czy przewodu pokarmowego. Ten wariant przedwczesnego pokwitania wymaga zwykle w pierwszej kolejności przeprowadzenia konsultacji ginekologicznej, a także wykonania badania ogólnego moczu, oceny parametrów krzepnięcia krwi i stężenia estradiolu we krwi oraz oceny ultrasonograficznej miednicy mniejszej i jamy brzusznej.

Przedwczesne dojrzewanie płciowe prawdziwe i rzekome

Oprócz wymienionych łagodnych postaci przedwczesnego pokwitania występują dwie formy PP, które wymagają pogłębionej diagnostyki endokrynologicznej i leczenia:

• przedwczesne dojrzewanie płciowe GnRH-zależne (GZPD), tj. gonadoliberynozależne przedwczesne dojrzewanie (synonimy: prawdziwe, centralne, kompletne, pubertas praecox vera)
• przedwczesne dojrzewanie płciowe GnRH-niezależne (GNPD), tj. gonadoliberynoniezależne przedwczesne dojrzewanie (synonimy: rzekome, obwodowe, niekompletne, pubertas praecox spuria).

Obie postaci PP mogą przybrać formę izoseksualną (gdy objawy dojrzewania są zgodne z płcią dziecka) lub heteroseksualną (rozwój cech płciowych jest niezgodny z płcią metrykalną, co doprowadza u dziewcząt do objawów wirylizacji, a u chłopców do objawów feminizacji)^1-5.

Prawdziwe przedwczesne dojrzewanie płciowe (GnRH-zależne)

Prawdziwe przedwczesne pokwitanie jest skutkiem aktywacji tzw. generatora pulsów w podwzgórzu i pulsacyjnego uwalniania GnRH, która stymuluje przysadkę do wydzielania LH i FSH. Hormony gonadotropowe pobudzają funkcję hormonalną i rozrodczą gonad. W teście stymulacyjnym z analogiem GnRH wydzielanie LH dominuje nad FSH, a więc zachowuje się tak jak u zdrowych dzieci w okresie fizjologicznego dojrzewania. U dziewcząt obserwuje się powiększenie rozmiarów macicy i cechy estrogenizacji w rozmazach cytohormonalnych nabłonka pochwy. Przedwczesne pokwitanie GnRH-zależne zawsze występuje w formie izoseksualnej. Stwierdza się zarówno przyspieszenie tempa wzrastania, jak i akcelerację wieku kostnego³.

Przedwczesne dojrzewanie płciowe GnRH-zależne może występować jako:

• idiopatyczne
• związane ze zmianami organicznymi w obrębie OUN
• wywołane przewlekłą ekspozycją na steroidy płciowe³.

GZPD idiopatyczne

Ta postać PP stanowi kilkanaście procent wszystkich przypadków przedwczesnego dojrzewania u dzieci. Przyczyna tego zaburzenia jest nieznana, nie stwierdza się zmian organicznych w obrębie OUN (rezonans magnetyczny [MR] i tomografia komputerowa [TK] bez zmian). GZPD idiopatyczne występuje głównie u dziewcząt i najczęściej obserwuje się powiększenie gruczołów piersiowych (thelarche), rzadziej owłosienie łonowe. Dynamika dojrzewania może być czasem bardzo duża i prowadzić do wczesnego wystąpienia miesiączki (menarche). U chłopców pierwszym stwierdzanym objawem jest powiększenie objętości jąder, następnie powiększa się prącie, moszna i pojawia się owłosienie łonowe (pubarche)³.

Postępowanie polega na zastosowaniu farmakoterapii hamującej wydzielanie gonadotropin i domięśniowych wstrzyknięciach analogu GnRH co 28 dni do momentu osiągnięcia fizjologicznego wieku pokwitania. W Polsce w ramach programu terapeutycznego stosuje się leczenie analogami GnRH: tryptoreliną (3,75 mg i.m. co 28 dni) lub leuproreliną (3,75 mg i.m. co 28 dni)⁷. Analogi te wykazują działanie hamujące uwalnianie gonadotropin poprzez redukcję liczby receptorów GnRH w przysadce. W efekcie dochodzi do zahamowania syntezy hormonów płciowych w gonadach i regresji postępującego dojrzewania płciowego. Podczas leczenia obserwuje się także zwolnienie tempa wzrastania i dojrzewania kośćca. Terapia jest bezpieczna. Po jej zakończeniu następuje powrót wydzielania gonadotropin i funkcji gonad, a dojrzewanie przebiega prawidłowo^1-5.

GZPD związane ze zmianami organicznymi w OUN