lek. Adela Żaczkiewicz-Bartosiewicz

dr n. med. Katarzyna Walicka-Serzysko

Kaszel jest najczęstszym objawem ze strony układu oddechowego występującym u dzieci. To fizjologiczny odruch obronny dróg oddechowych, ułatwiający ich oczyszczanie oraz zapobiegający aspiracji ciała obcego lub substancji drażniących. Jednocześnie obserwowany jest w przebiegu wielu jednostek chorobowych związanych z układem oddechowym i pozapłucnych. Jest wyzwaniem dla pediatrów i lekarzy rodzinnych, którzy na co dzień mają do czynienia z kaszlącym dzieckiem. Szczególną uwagę należy zwrócić na tzw. czerwone flagi, czyli objawy alarmowe wymagające pilnej diagnostyki i leczenia.

Patomechanizm kaszlu

Kaszel jest złożonym odruchem polegającym na nagłym, natężonym usunięciu powietrza z dolnych dróg oddechowych. Jest zależny od woli chorego (świadomy) lub od stymulacji ośrodkowej (mimowolny). Wraz z klirensem śluzowo-rzęskowym stanowi główny mechanizm obronny mający na celu usunięcie zalegającej wydzieliny oraz ochronę przed czynnikami zewnętrznymi, w tym aspiracją ciała obcego lub substancji drażniących. Może być spowodowany podrażnieniem błony śluzowej górnych i dolnych dróg oddechowych przez substancje chemiczne (np. dym tytoniowy, zanieczyszczenie powietrza), czynniki mechaniczne (np. wydzielina w drogach oddechowych, ciało obce) lub fizyczne (np. zimne powietrze). Receptory kaszlowe znajdują się poza układem oddechowym również w osierdziu, przełyku, żołądku, przeponie oraz uchu zewnętrznym.

Mechanizm kaszlu jest trójfazowy – wyróżniamy następujące po sobie:

• fazę wydechową z nasilonym wdechem
• fazę sprężania ze wzmożonym wysiłkiem oddechowym przy zamkniętej głośni
• fazę wyrzutową z gwałtownym wyrzutem powietrza oraz usunięciem z dróg oddechowych niepożądanych cząsteczek i substancji^1,2.

Klasyfikacja kaszlu

Istnieje kilka klasyfikacji pozwalających scharakteryzować kaszel. Ze względu na charakter kaszel można podzielić na:

• kaszel suchy – bez odkrztuszania wydzieliny
• kaszel produktywny (mokry, wilgotny) – związany jest z produkcją wydzieliny w drogach oddechowych, której zwiększona ilość przyczynia się do wystąpienia charakterystycznych dźwięków^3-5.

W praktyce klinicznej najbardziej przydatna jest jednak klasyfikacja uwzględniająca kryterium czasowe. Biorąc pod uwagę czas trwania kaszlu, wyróżniamy:

• kaszel ostry – trwający do 3 tygodni (według wytycznych brytyjskich⁶, w niektórych rekomendacjach czas ten jest wydłużony do 4 tygodni, np. w zaleceniach australijskich⁷ i amerykańskich⁸)
• kaszel przewlekły – brak jednoznacznie określonych ram czasowych; według większości klasyfikacji za przewlekły uważa się kaszel trwający dłużej niż 4 tygodnie⁹.

Do najczęstszych przyczyn kaszlu ostrego u dzieci należą:

• infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych (najczęściej wirusowe)
• zaostrzenia astmy
• zapalenia płuc i ich powikłania
• zachłyśnięcie ciałem obcym
• odma opłucnowa
• przewlekłe choroby płuc i wrodzone wady układu oddechowego (ostry kaszel to objaw wstępny w ich przebiegu)^1,2,6.

Do najczęstszych przyczyn kaszlu przewlekłego u dzieci należą:

• nieswoisty kaszel poinfekcyjny
• zespół kaszlu z górnych dróg oddechowych
• astma
• przewlekające się bakteryjne zapalenie oskrzeli
• rozstrzenie oskrzeli
• mukowiscydoza
• wady wrodzone układu oddechowego/krążenia
• zespół dyskinetycznych rzęsek
• dysplazja oskrzelowo-płucna
• ciało obce w drogach oddechowych
• refluks żołądkowo-przełykowy
• śródmiąższowe choroby płuc
• narażenie na dym tytoniowy i inne zanieczyszczenia
• kaszel nawykowy¹.

Kaszel stanowi jedną z najczęstszych przyczyn konsultacji pediatrycznych. W większości przypadków jest on związany z zakażeniem dróg oddechowych wywołanym przez wirusy (m.in. rynowirusy, wirusy syncytialne [RSV – respiratory syncytial viruses], adenowirusy) lub bakterie. Najczęściej rozpoznawane są: zapalenia oskrzeli, oskrzelików, zapalenia płuc oraz zaostrzenia astmy. W praktyce pediatrycznej mamy do czynienia również z objawami, które mogą sugerować nietypową etiologię i wymagają szybkiej diagnostyki oraz leczenia – są to tzw. czerwone flagi (objawy alarmowe; tab. 1).

Tabela 1. Objawy alarmowe (czerwone flagi) w diagnostyce kaszlu u dzieci w zależności od jego charakteru i objawów towarzyszących²