Kaszel w okresie noworodkowym

Kaszel występujący w okresie noworodkowym i we wczesnym niemowlęctwie (<3 miesiąca życia) jest zawsze niepokojącym objawem i wymaga pilnej diagnostyki (tab. 2). Prawidłowe rozpoznanie i właściwe postępowanie decydują o jakości i długości życia chorych. Konsekwencje związane z wadami wrodzonymi, chorobami genetycznie uwarunkowanymi czy też z niedojrzałością mechanizmów obrony swoistej i nieswoistej układu oddechowego rzutują na przebieg choroby w kolejnych latach, wystąpienie powikłań i dalszy rozwój dziecka. Poniżej szczegółowo omówiono objawy alarmowe w diagnostyce kaszlu u noworodków.

Tabela 2. Przyczyny kaszlu w okresie noworodkowym

Wady wrodzone – przetoka przełykowo-tchawicza

Kaszel występujący u noworodka – szczególnie obserwowany zaraz po porodzie, z objawami krztuszenia się, zalegającą w jamie ustnej pienisto-śluzową wydzieliną – wymaga pilnej diagnostyki w kierunku przetoki przełykowo-tchawiczej (TOF – tracheoesophageal fistula). Jest to wada rozwojowa powstała podczas życia płodowego. TOF polega na połączeniu między tchawicą a bliższym i/lub dalszym odcinkiem przełyku. W niektórych postaciach może towarzyszyć jej atrezja przełyku.

Częstość występowania TOF szacuje się na 1:3000-1:5000 żywo urodzonych noworodków, częściej stwierdza się ją u chłopców niż dziewczynek. W około 25% przypadków współistnieje z innymi wadami: serca, kości, układu pokarmowego, moczowego, nerwowego, a także z zespołem Downa lub z asocjacją VACTERL (akronim utworzony od słów: vertebral anomalies – wady kręgów; anal atresia – atrezja odbytu; cardiac abnormalities – wrodzone wady serca; tracheoesophageal fistula – przetoka przełykowo-tchawicza; esophageal atresia – atrezja przełyku; renal abnormalities – wady nerek; limb abnormalities – wady kończyn [dysplazja kości promieniowej]).

Zgodnie z klasyfikacją Grossa wyróżnia się 5 postaci tej wady (ryc. 1):

• typ A – atrezja przełyku bez przetoki (8%)
• typ B – atrezja przełyku dystalna z przetoką bliższą (0,8%)
• typ C – atrezja górnego odcinka przełyku z dolną przetoką przełykowo-tchawiczą (88,5%)
• typ D – przetoka bliższa i dalsza (1,4%)
• typ E – przetoka typu H, bez atrezji (4%).

Rycina 1. Klasyfikacja przetoki przełykowo-tchawiczej według Grossa

Objawy kliniczne, przebieg i rokowanie zależą od postaci wady, czyli przede wszystkim od współwystępowania atrezji przełyku oraz kalibru przetoki. Najbardziej burzliwe symptomy występujące zaraz po porodzie obserwuje się u noworodków z najczęstszą postacią wady – atrezją górnego odcinka przełyku z dolną przetoką przełykowo-tchawiczą (typ C). W jej przebiegu dochodzi do zaburzeń oddychania, kaszlu, krztuszenia się śluzowo-pienistą wydzieliną, stanowiących bezpośrednie zagrożenie życia. Pojawia się ślinotok. Próby karmienia (nawet małą ilością pokarmu) powodują dławienie i zwracanie pokarmu. Może rozwinąć się niewydolność oddechowa z narastającą dusznością, tachypnoe, sinicą. Aspiracja treści pokarmowej zalegającej w jamie ustnej może prowadzić do rozwoju zachłystowego zapalenia płuc. Dzieci z podejrzeniem tej postaci wady nie powinny być zatem karmione doustnie do czasu zakończenia diagnostyki.

W przypadkach bez niedrożności przełyku, np. w przetoce przełykowo-tchawiczej typu H, przebieg choroby może być skąpoobjawowy. Dzieci prezentują dolegliwości ze strony układu oddechowego w postaci: przewlekłego kaszlu, cech obturacji i nawracających zakażeń układu oddechowego. Mogą występować epizody krztuszenia się i kaszlu podczas jedzenia, szczególnie płynnych posiłków.

Badania diagnostyczne zależą od typu przetoki. U części pacjentów rozpoznanie można ustalić w okresie prenatalnym (mały żołądek, wielowodzie). W przypadkach bez niedrożności przełyku wykonuje się RTG klatki piersiowej oraz badanie ezofagograficzne z podaniem środka kontrastowego do przełyku. Najczulszym i decydującym badaniem jest bronchoskopia z jednoczesnym podaniem niewielkiej ilości błękitu metylenowego do przełyku^2,10.

Przetoka z atrezją przełyku to stan zagrożenia życia, konieczna jest zatem pilna interwencja chirurgiczna. Leczenia zabiegowego wymaga również przetoka typu H. Częste powikłania pooperacyjne w postaci zwężenia w miejscu przetoki czy też jej nawrotu sprzyjają nawracającym zapaleniom płuc z przewlekłym kaszlem^2,11.

Refluks żołądkowo-przełykowy

Kaszel może być jednym z objawów spoza przewodu pokarmowego choroby refluksowej przełyku (GERD – gastroesophageal reflux disease) u niemowląt i dzieci do 18 roku życia. Często stanowi manifestację m.in. nawracających zapaleń płuc związanych z aspiracją.

Zgodnie z wytycznymi North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) i European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) refluks żołądkowo-przełykowy definiowany jest jako przejście treści żołądkowej do przełyku z regurgitacjami i/lub wymiotami albo bez nich¹². Jest on objawem fizjologicznym u dzieci. Jeśli jednak prowadzi do wystąpienia uciążliwych objawów klinicznych i/lub powikłań, takich jak zapalenie przełyku bądź jego zaostrzenie, uważany jest on za objaw patologiczny (GERD). Symptomy GERD są niespecyficzne i różnią się w zależności od wieku dziecka. U niemowląt poza regurgitacjami można zaobserwować: drażliwość, nadmierny płacz, wyginanie pleców. U dzieci starszych i młodzieży, które skuteczniej komunikują swoje dolegliwości, występują zgaga i regurgitacje.

Wyróżnia się dwie przyczyny kaszlu u osoby z GERD. Pierwszą z nich jest mikroaspiracja do dróg oddechowych cofającej się do gardła treści żołądkowej. Drugą przyczyną jest odruch przełykowo-tchawiczo-oskrzelowy (poprzez nerw błędny)¹².