Rodzeństwo oraz potomstwo pacjentów z OPM

Kwestia wykonywania badań przesiewowych u bezobjawowego rodzeństwa lub potomstwa pacjentów z OPM budzi kontrowersje. Zdaniem części autorów wczesna identyfikacja pacjentów z odpływem może zapobiec wystąpieniu ZUM i powstawaniu zmian miąższowych w nerkach, podczas gdy inni autorzy uważają, że takie postępowanie może prowadzić do niepotrzebnego leczenia osób z klinicznie nieistotnym OPM³.

Dzieci z ZUM o przebiegu gorączkowym

U dzieci w wieku 0-2 lat po pierwszym gorączkowym epizodzie ZUM powinno się wykonać CUM. W przypadku potwierdzenia OPM kolejnym zalecanym badaniem jest scyntygrafia DMSA służąca zarówno do wykrywania istniejących zmian miąższowych w nerkach, jak i jako badanie wyjściowe do monitorowania wpływu zakażeń na nerki w przyszłości¹². Alternatywne podejście zakłada najpierw wykonanie scyntygrafii DMSA w krótkim czasie po przebyciu OOZN, a następnie w przypadku potwierdzenia zajęcia nerek – CUM. Prawidłowy wynik DMSA może skutkować niezdiagnozowaniem OPM w 5-27% przypadków, najprawdopodobniej o mniejszej istotności klinicznej. Jednocześnie prawidłowy wynik scyntygrafii DMSA pozwala uniknąć niepotrzebnej CUM aż w ponad 50% przypadków^12,13.

Dzieci z LUTD i OPM

Jak wspomniano wcześniej, wykrycie zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych, a często także przewodu pokarmowego, jest niezwykle istotne dla dalszego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. W większości badań przeprowadzonych w tej grupie pacjentów potwierdzono gorsze wyniki końcowe leczenia z podwyższonym ryzykiem uszkodzenia nerek⁷. OPM w tej grupie jest często niższego stopnia, a wynik badania USG prawidłowy. Nie jest zasadne wykonywanie CUM u każdego pacjenta z LUTD i z podejrzeniem OPM. W przypadku występowania gorączkowych ZUM u tych chorych prawdopodobieństwo OPM jest duże i wówczas należałoby rozważyć wykonanie badania wideourodynamicznego¹².

Postępowanie terapeutyczne

Postępowanie w OPM oparte jest na:

• postępowaniu zachowawczym:
  • tzw. bacznej obserwacji (watchful waiting)
  • ciągłej profilaktyce antybiotykowej (CPA)
  • rehabilitacji w przypadku LUTD
• korekcji chirurgicznej.

Postępowanie zachowawcze

Podstawą postępowania zachowawczego jest zapobieganie gorączkowym ZUM. Zasada ta opiera się na założeniu, że OPM może ustąpić spontanicznie, zwłaszcza u najmłodszych dzieci z odpływem niskiego stopnia. Szanse na samoistne wyleczenie szacuje się na 80% w OPM I-II stopnia oraz 30-50% w OPM III-V stopnia w ciągu 4-5 lat obserwacji. Spontaniczne ustąpienie refluksu w przypadku obustronnego OPM wyższego stopnia jest mało prawdopodobne¹³. Uważa się, że OPM bez zakażeń, z prawidłową czynnością dolnych dróg moczowych nie powoduje uszkodzenia nerek. Nie ma dowodów, że niewielkie blizny w nerkach przyczyniają się do rozwoju NT, niewydolności nerek czy problemów w trakcie ciąży. Postępowanie zachowawcze polega przede wszystkim na bacznej obserwacji, ciągłej antybiotykoterapii oraz rehabilitacji w przypadku LUTD. We wczesnym niemowlęctwie u chłopców z refluksem można rozważyć wykonanie zabiegu obrzezania jako procedury zmniejszającej ryzyko ZUM u zdrowych dzieci.

Regularne kontrole obejmujące wykonywanie badań, takich jak: USG układu moczowego, CUM, scyntygrafia DMSA, są częścią postępowania zachowawczego i służą monitorowaniu ustępowania odpływu oraz funkcji nerek. Częstość wizyt zależy od preferencji lekarza prowadzącego, jednakże zaleca się wykonywanie USG układu moczowego co 6 miesięcy, natomiast CUM i scyntygrafii DMSA raz w roku lub rzadziej. W przypadku wystąpienia ciężkich, gorączkowych epizodów ZUM mimo stosowania profilaktyki antybiotykowej należy zmienić sposób postępowania i rozważyć interwencję zabiegową.

Najczęściej stosowanymi w CPA w jednorazowej dawce lekami są: amoksycylina (poniżej 2 miesiąca życia), trimetoprim (powyżej 2 miesiąca życia), trimetoprim/sulfametoksazol i nitrofurantoina (dla starszych niemowląt) przyjmowane w porze nocnej. Nie ma jasnych wytycznych określających czas trwania profilaktyki i zasadność jej stosowania u każdego pacjenta z OPM. W części badań klinicznych nie potwierdzono korzyści wynikających z CPA, podczas gdy w innych wykazano, iż zapobiega ona powstawaniu blizn, szczególnie u pacjentów z refluksem wysokiego stopnia^14,15. Przy zalecaniu CPA należy wziąć pod uwagę: wiek i płeć dziecka, występowanie ZUM, stopień odpływu, kontrolę nad mikcją lub występowanie LUTD. Po spontanicznym ustąpieniu odpływu lub korekcji chirurgicznej najczęściej przerywa się profilaktykę. W praktyce zaleca się stosowanie CPA aż do uzyskania przez dziecko kontroli nad mikcją i upewnienia się, że nie występują u niego zaburzenia mikcji. Po zakończeniu CPA wskazana jest baczna obserwacja pacjenta. Do powikłań CPA należy zaliczyć przede wszystkim zwiększoną oporność bakterii na stosowane leczenie oraz działania niepożądane, takie jak: nudności, wymioty, bóle brzucha, supresja szpiku czy reakcje alergiczne, chociaż w najnowszych badaniach klinicznych poza zwiększeniem antybiotykooporności nie odnotowano poważnych skutków ubocznych^15,16.

Zasada bacznego nadzoru polega na stałej obserwacji dziecka oraz na szybkim wdrożeniu leczenia w przypadku wykrycia ZUM. Rodzina pacjenta musi zwracać uwagę na objawy sugerujące zakażenie lub na gorączkę o niejasnej etiologii, a w razie ich wystąpienia szukać natychmiastowej pomocy medycznej. Konieczne jest również uświadomienie opiekunom, że w przypadku wdrożenia opóźnionego leczenia u dzieci z gorączkowym ZUM istnieje ryzyko rozwoju zmian miąższowych w nerkach, które mogą prowadzić do NT i rozwoju lub progresji przewlekłej choroby nerek (PChN). Zasada bacznego nadzoru stosowana jest przede wszystkim u pacjentów z OPM niskiego stopnia (I-II), a także u dzieci kontrolujących mikcję i zgłaszających objawy ZUM. U pacjentów z odpływem wyższego stopnia (III-V) oraz u dzieci, które nie kontrolują jeszcze mikcji i nie są w stanie zgłosić objawów zakażenia, zaleca się stosowanie profilaktyki przeciwbakteryjnej.

Leczenie zabiegowe

Leczenie zabiegowe obejmuje: procedury z endoskopowym podaniem czynnika uszczelniającego, operacje otwarte z przeszczepieniem moczowodu oraz zabiegi laparoskopowe.

Wraz z dostępnością biokompatybilnych substancji uszczelniających ich endoskopowe zastosowanie w leczeniu OPM stało się powszechne głównie ze względu na małą inwazyjność tej metody. W trakcie cystoskopii materiał uszczelniający podaje się podśluzówkowo poniżej części śródściennej moczowodu, unosząc ujście moczowodowe i dystalną część moczowodu, co sprzyja lepszemu dopasowaniu tych struktur i zapobiega cofaniu się moczu. Leczenie endoskopowe refluksu stało się alternatywą dla długotrwałej antybiotykoterapii lub klasycznej operacji antyrefluksowej. W ciągu ostatnich 20 lat wykorzystywano różne środki uszczelniające: politetrafluoroetylen (PTFE), kolagen, autologiczny tłuszcz, silikon, roztwory dekstranu z kwasem hialuronowym oraz polimerowy hydrożel. Skuteczność korekcji OPM z użyciem roztworu dekstranu z kwasem hialuronowym po jego jedno- lub wielorazowym podaniu waha się w granicach 75-90%¹⁷.Efekt uzależniony jest ściśle od stopnia refluksu przed zabiegiem. Skuteczność leczenia endoskopowego obserwowana po 1-2 latach od zabiegu spada według różnych autorów o 5-25%^17,18. Do komplikacji po leczeniu endoskopowym zalicza się: OOZN, wystąpienie odpływu po stronie przeciwnej, zwężenie połączenia pęcherzowo-moczowodowego¹⁸.

Do leczenia OPM opracowano rozmaite techniki chirurgiczne otwarte wewnątrz- i zewnątrzpęcherzowe. Każda z opisywanych metod ma swoje zalety i wady, jednakże ich wspólnym celem jest wydłużenie odcinka śródściennego moczowodu. Wszystkie te techniki charakteryzują się dużym bezpieczeństwem z małą liczbą powikłań i doskonałymi efektami leczenia rzędu 92-98%¹⁹.

W piśmiennictwie opisywanych jest wiele rodzajów reimplantacji moczowodu za pomocą laparoskopii lub z wykorzystaniem robota, których wyniki leczenia są porównywalne z wynikami klasycznych metod otwartych. W porównaniu z metodami endoskopowymi są one bardziej inwazyjne, a ich przewaga nad operacjami otwartymi wciąż wymaga wielu badań. Dlatego też techniki te nie są obecnie rekomendowane jako procedury rutynowe, natomiast w odpowiednio wyposażonych ośrodkach z dużym doświadczeniem w wykonywaniu takich procedur powinny one być przedstawiane rodzicom jako leczenie alternatywne²⁰.