Podsumowanie zaleceń EAU, AUA oraz najnowszych badań

Wybór postępowania zależy od: wieku pacjenta, obecności zmian miąższowych w nerkach, przebiegu klinicznego, stopnia odpływu, funkcji nerek, występowania zmian obustronnych, czynności pęcherza moczowego, współistniejących wad układu moczowego, przestrzegania zaleceń, a także od preferencji rodziców. Gorączkowe ZUM, wysoki stopień odpływu, obustronny OPM i obecność zmian miąższowych są uważane za czynniki ryzyka uszkodzenia nerek. Występowanie LUTD jest dodatkowym czynnikiem ryzyka tworzenia się nowych blizn.

Dzieci z OPM poniżej 1 roku życia

U wszystkich dzieci z OPM w 1 roku życia, niezależnie od stopnia odpływu, obecności blizn w nerkach i przebiegu klinicznego, jako leczenie pierwszego rzutu powinna być wdrożona profilaktyka przeciwbakteryjna. We wczesnym dzieciństwie ryzyko powstawania blizn w nerkach jest podwyższone, dlatego też w przypadku gorączkowych ZUM u dzieci nieprzyjmujących doustnie antybiotyków powinno się zastosować leczenie parenteralne. U pacjentów z ciężkimi, częstymi infekcjami przebiegającymi z gorączką należy rozważyć leczenie chirurgiczne lub endoskopowe.

• U dzieci z OPM i gorączkowymi epizodami ZUM rekomenduje się stosowanie CPA.
• U dzieci z OPM III-V stopnia bez gorączkowych ZUM w wywiadzie rekomenduje się stosowanie CPA.
• U dzieci z OPM I-II stopnia bez gorączkowych ZUM w wywiadzie można rozważyć stosowanie CPA.
• U chłopców z OPM można rozważyć obrzezanie, które zmniejsza ryzyko wystąpienia ZUM.

Dzieci z OPM i ZUM powyżej 1 roku życia

Zalecenia w tej grupie pacjentów są bardziej rozbudowane ze względu na większe ryzyko wystąpienia BBD, mniejszą szansę na samoistne ustąpienie OPM, mniejsze ryzyko ciężkich powikłań przy OOZN i większą zdolność dzieci do zgłaszania objawów ZUM.

• U wszystkich dzieci, które opanowały trening czystości, powinno się przeprowadzić szczegółową diagnostykę w celu wykluczenia LUTD i BBD.
• U pacjentów z objawami LUTD/BBD rekomenduje się najpierw leczenie powyższych zaburzeń przed podjęciem decyzji o leczeniu zabiegowym. Konieczne jest monitorowanie skuteczności terapii w celu ustalenia dalszego postępowania dotyczącego kontynuacji leczenia lub jego modyfikacji.
• CPA jest zalecaną, początkową opcją terapeutyczną u dzieci w wieku 1-5 lat z OPM III-V stopnia. Rozsądną alternatywą u dzieci z OPM wysokiego stopnia i zmianami bliznowatymi w nerkach jest leczenie chirurgiczne.
• Rekomenduje się stosowanie CPA u pacjentów z BBD i OPM z powodu zwiększonego ryzyka zakażeń w tej grupie pacjentów.
• U dzieci z ZUM w wywiadzie i bez BBD stosowanie CPA jest opcjonalne.
• Rekomenduje się wykonanie kontrolnej CUM po 12-24 miesiącach w grupie pacjentów stosujących CPA w celu oceny konieczności kontynuacji tego postępowania.
• Baczna obserwacja bez CPA i z szybkim wdrożeniem leczenia w przypadku ZUM może być dobrą opcją terapeutyczną u dzieci powyżej 1 roku życia z ZUM w wywiadzie, ale bez towarzyszących LUTD, gorączkowych, nawrotowych ZUM i zmian miąższowych w nerkach.
• Nie ma dowodów na korzyści wynikające z korekcji chirurgicznej przetrwałego OPM niskiego stopnia (I-III) przebiegającego bez gorączkowych ZUM i bez zmian miąższowych w nerkach. W tych przypadkach można rozważyć leczenie endoskopowe.
• Zaleca się leczenie zabiegowe w przypadku nawrotowych ZUM, stwierdzenia nowych zmian bliznowatych w nerkach w DMSA oraz w zależności od preferencji rodziców.

Zalecenia dla dzieci z ciężkimi, gorączkowymi ZUM

• Zaleca się modyfikację postępowania w przypadku wystąpienia ciężkiego, gorączkowego ZUM u dziecka otrzymującego CPA.
• Zaleca się rozważenie leczenia zabiegowego w przypadku wystąpienia ciężkiego, gorączkowego ZUM u dziecka otrzymującego CPA.
• Zmiana leku stosowanego w CPA może być dobrym rozwiązaniem, jeżeli po jednorazowym epizodzie ciężkiego, gorączkowego ZUM nie stwierdza się nowych blizn w nerkach.
• Zaleca się wdrożenie CPA u dziecka, u którego CPA nie była stosowana i u którego rozwinęło się gorączkowe ZUM.

Leczenie operacyjne

• W grupie pacjentów z wysokiego stopnia (IV/V) przetrwałymi odpływami powinno się rozważyć leczenie chirurgiczne. Nie ma konsensusu dotyczącego czasu ani typu zalecanego zabiegu. Skuteczność technik operacyjnych otwartych jest większa niż metod endoskopowych w przypadku OPM wyższego stopnia, niemniej dla OPM niższego stopnia leczenie endoskopowe jest wystarczające.
• Leczenie zabiegowe może być rozważane u dzieci z OPM otrzymujących CPA, u których mimo profilaktyki wystąpiło ciężkie, gorączkowe ZUM.
• Po zabiegu operacyjnym wskazane jest wykonywanie USG układu moczowego w celu oceny ewentualnego zwężenia przypęcherzowego moczowodu.
• Zaleca się wykonanie CUM po endoskopowym podaniu czynnika uszczelniającego.
• Wykonanie CUM po zabiegu operacyjnym jest opcjonalne.

Monitorowanie dzieci z OPM

• Rekomenduje się coroczną kontrolę dzieci uwzględniającą ocenę wzrostu, masy ciała i ciśnienia tętniczego. U pacjentów bez odchyleń w wyjściowym badaniu USG i z prawidłowym obrazem nerek w scyntygrafii DMSA powyższa ocena jest opcjonalna.
• Zaleca się wykonywanie badania ogólnego moczu, a w przypadku podejrzenia ZUM dodatkowo posiewu moczu.
• Zaleca się wykonywanie raz w roku USG układu moczowego z oceną wymiarów nerek i obecnością blizn.
• Wskazane jest wykonanie CUM po 12-24 miesiącach od rozpoznania OPM z tendencją do wydłużenia czasu u pacjentów, u których szansa na spontaniczne ustąpienie jest niewielka (wysoki stopień odpływu, BBD, starsze dzieci). W przypadku zastosowania bacznego nadzoru wykonanie CUM jest opcjonalne.
• U dzieci z OPM I-II stopnia z dużą szansą na spontaniczne ustąpienie odpływu wykonanie CUM po roku jest opcjonalne.
• Wykonywanie scyntygrafii DMSA zaleca się u dzieci z nieprawidłowym obrazem nerek w USG, u których istnieje zwiększone ryzyko bliznowacenia (po ciężkich gorączkowych ZUM, z OPM III-V), lub z podwyższonym stężeniem kreatyniny w surowicy.
• Opcjonalnie można rozważać wykonanie DMSA w celu wykrycia nowych blizn po epizodach gorączkowych ZUM.
• Zaleca się powtórną ocenę czynności pęcherza moczowego i obecności OPM w przypadku wystąpienia gorączkowego epizodu ZUM po ustąpieniu odpływu.
• Zaleca się przedstawienie rodzinie pacjenta możliwych długofalowych następstw OPM, takich jak: NT, PChN, nawrotowe ZUM, ryzyko występowania OPM u rodzeństwa i potomstwa pacjenta.

Podsumowanie

Powszechnie wiadomo, że przy planowaniu postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u dziecka z OPM należy wziąć pod uwagę wszystkie indywidualne czynniki ryzyka. Wykrywanie u pacjentów zespołu zaburzeń wydalania jest niezwykle istotne, gdyż DES stanowi główny czynnik ryzyka rozwoju ZUM, przetrwałego OPM i pogorszenia wyników leczenia zabiegowego. Leczenie powyższych zaburzeń jest priorytetem. W grupie dzieci z czynnikami małego ryzyka uszkodzenia nerek można natomiast pozwolić sobie na baczną obserwację. Autorzy obowiązujących zaleceń skłaniają się raczej ku dokładniejszej selekcji pacjentów w celu indywidualizacji leczenia, lepszemu zrozumieniu interakcji czynników wpływających na OPM, stosowaniu jak najmniej inwazyjnego postępowania, a także ku dostosowaniu się do preferencji rodziny.