Wśród czynników ryzyka udaru noworodkowego wymienia się schorzenia występujące u matki, takie jak: nadciśnienie tętnicze oraz stan przedrzucawkowy, zapalenie błon płodowych, gorączka w trakcie ciąży i porodu, przedłużający się drugi okres porodu, a także rozwiązanie ciąży wymagające działań zabiegowych ze wskazań nagłych^2,9. Stan noworodka, w tym niedotlenienie okołoporodowe, oraz ciężkie infekcje, a szczególnie sepsa i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, również usposabiają do wystąpienia udaru w tej populacji.

Czynniki ryzyka udaru mózgu w grupie dzieci po 29 dobie życia dzieli się na podgrupy:

• arteriopatie, czyli wrodzone i nabyte patologie ściany naczyń mózgowych
• wrodzone i nabyte choroby serca
• stany sprzyjające zakrzepicy (trombofilia, prothrombotic state)
• procesy zapalne
• urazy, zatrucia.

Arteriopatie naczyń mózgowych

W 2012 roku opracowano klasyfikację umożliwiającą zaliczenie udaru u danego dziecka do jednej z 7 kategorii w zależności od etiologii, a także licznych stwierdzonych czynników ryzyka. Zgodnie z ta klasyfikacją wyróżnia się następujące typy udarów:

• typ 1 – udar wynikający z patologii w obrębie drobnych naczyń mózgowych
• typ 2 – udar u dziecka z rozpoznaniem dziecięcej ogniskowej arteriopatii mózgowej (FCA – focal cerebral arteriopathy)
• typ 3 – obustronna ogniskowa arteriopatia naczyń mózgowych wieku dziecięcego z kolateralami (dysplazja włóknisto-mięśniowa, choroba moyamoya; 3a) oraz bez kolaterali (3b)
• typ 4 – arteriopatia w zakresie aorty bądź naczyń szyjnych (np. rozwarstwienie ściany naczynia)
• typ 5 – udar o podłożu sercowo-zatorowym (cardioembolic stroke)
• typ 6 – udar spowodowany inną przyczyną
• typ 7 – udar o przyczynie wieloczynnikowej¹⁰.

Arteriopatie typu 1-4 mogą mieć charakter:

• stabilny, jeśli po okresie obserwacji wynoszącym 3-6 miesięcy nie stwierdzamy wycofania się zmian naczyniowych ani też ich progresji
• postępujący, jeśli po 3-6-miesięcznym okresie obserwacji zauważymy narastanie zmian pod względem rozległości czy stopnia zwężenia naczynia
• odwracalny, jeśli po 3-6 miesiącach stwierdzimy ustąpienie zmian
• nieokreślony, gdy nie została przeprowadzona kontrolna diagnostyka neuroobrazowa, a tym samym nie ma możliwości dokonania oceny zmian w obrębie naczyń mózgowych.

Ogniskowa arteriopatia naczyń mózgowych wieku dziecięcego to zwężenie w obrębie naczynia mózgowego dużego lub średniego kalibru. Pod względem etiologii FCA nie jest związana z określonymi przyczynami zwężenia, takimi jak np. choroba czy zespół moyamoya, arteriopatia po przebytej ospie wietrznej czy po terapii energią promienistą. Przebieg kliniczny FCA jest zwykle ostry i jednofazowy, co znaczy, że w badaniach neuroobrazowych wykonanych po 3-6 miesiącach od udaru i ujawnieniu FCA jako jego przyczyny stwierdza się ustąpienie zwężenia naczynia. FCA najczęściej rozpoznawana jest u dzieci w wieku wczesnoszkolnym, a jej wystąpienie wiąże się nierzadko z przebyciem infekcji górnych dróg oddechowych¹.

Arteriopatia po przebyciu ospy wietrznej (PVA – post-varicella arteriopathy) i jej związek z wystąpieniem udaru dziecięcego są szeroko opisywane. Wśród powikłań neurologicznych ospy wietrznej najczęściej wymienia się zapalenie móżdżku, zapalenie rdzenia kręgowego i mózgu, a także ze względu na naczyniowy tropizm tego wirusa – udar niedokrwienny mózgu. Opisywane są przypadki dzieci z udarem niedokrwiennym w przebiegu PVA wiele miesięcy po wykryciu samej infekcji wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV – varicella zoster virus). Rozpoznanie udaru w przebiegu PVA wymaga jednak, poza przebyciem zakażenia VZV, wykazania obecności materiału genetycznego wirusa w płynie mózgowo-rdzeniowym lub narastania miana przeciwciał. W takim przypadku konieczne będzie zastosowanie terapii acyklowirem¹.

Jedną z najczęściej opisywanych arteriopatii mózgowych u dzieci jest rozwarstwienie tętnicy (CCAD – craniocervical arterial dissection). CCAD stanowi 20% wszystkich przypadków arteriopatii dziecięcych związanych z udarem mózgu. W populacji dziecięcej rozwarstwienie ściany naczynia może mieć związek z urazem, zwykle tępym, szyi bądź manipulacjami w jej obrębie i wówczas dotyczy najczęściej tętnicy kręgowej. Z kolei samoistne, nieurazowe rozwarstwienie ściany naczynia u dzieci z udarem lokalizuje się w obrębie naczyń wewnątrzczaszkowych, a jego podłożem mogą być wrodzone patologie tkanki łącznej, takie jak zespoły Ehlersa-Danlosa czy Marfana².

Wrodzone i nabyte stany sprzyjające zakrzepicy

Największą grupę zaburzeń krzepnięcia, które usposabiają do niekrzepliwości, a w konsekwencji do ostrych incydentów niedokrwiennych mózgu u dzieci, stanowią mutacje w genach związanych z układem krzepnięcia.

Jedną z najczęściej występujących patologii oraz czynnikiem, którego związek z udarem dziecięcym został potwierdzony wynikami licznych badań, jest mutacja w genie czynnika V, zwana mutacją V Leiden (FVL – factor V Leiden). Czynnik V jest proenzymem, który pod wpływem trombiny ulega przekształceniu w formę aktywną, a ta wraz z czynnikiem Xa decyduje o przekształceniu protrombiny w trombinę; jest on kodowany przez gen na chromosomie 1 (1q23), a mutacja Leiden charakteryzuje się zamianą jednego nukleotydu w pozycji 1691 (G>A). Allel A warunkuje oporność na aktywną postać białka C, będącego naturalnym antykoagulantem.

Fibrynogen, znany także ze swej roli jako białka ostrej fazy, jest glikoproteiną o dimerycznej budowie, a każdy z dimerów składa się z trzech podjednostek nazywanych łańcuchami α, β oraz γ. Każdy z tych łańcuchów jest kodowany przez odrębny gen, a wszystkie geny są zlokalizowane w obrębie chromosomu 3 (3q28). W populacji dorosłych z udarem znany jest związek kilku polimorfizmów genu fibrynogenu, takich jak 148C>T, 448G>A oraz 455G>A, z patogenezą ostrego udaru niedokrwiennego mózgu.

Wysokie stężenie homocysteiny będące skutkiem mutacji w genach reduktazy metylenotetrahydrofolianowej (MTHFR – methylenetetrahydrofolate reductase) to znany czynnik ryzyka incydentów niedokrwiennych mózgu, zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Najczęściej badane mutacje tego genu to 667C>T oraz 1298A>C. Z praktycznego punktu widzenia istotne jest, że niską aktywność MTHFR, wynikającą ze wspomnianych mutacji, można stymulować podażą witamin z grupy B.

Badania dotyczące znaczenia genetycznych czynników ryzyka udaru w populacji polskich dzieci zostały przeprowadzone w ramach wieloośrodkowego projektu, jednak wyniki, zapewne ze względu na stosunkowo małą liczebność badanej grupy, nie wykazały jednoznacznie istnienia związku pomiędzy wystąpieniem udaru a obecnością wybranych polimorfizmów genów czynników krzepnięcia^11,12.

W diagnostyce różnicowej mającej na celu ustalenie czynników, które mogą być odpowiedzialne za wystąpienie udaru u dziecka, należy także wziąć pod uwagę dyslipidemię oraz hiperlipoproteinemię (a). Lipoproteina (a) – Lp(a) – to cząsteczka złożona z dwóch komponentów: apolipoproteiny (a) oraz lipoproteiny o małej gęstości (LDL – low-density lipoprotein). Stężenie Lp(a) jest genetycznie uwarunkowane i w zasadzie nie podlega modyfikacjom środowiskowym, np. dietetycznym; wysokie stężenie Lp(a) wiąże się z ryzykiem wczesnej aterogenezy. Stężenia cholesterolu całkowitego oraz lipoproteiny innej niż lipoproteina o dużej gęstości (non-HDL – non-high-density lipoprotein), a także triglicerydów są wyższe u dzieci z udarem w porównaniu z ich zdrowymi rówieśnikami¹³. Dla uzyskania wiarygodnych wyników badań lipidogramu niezbędne jest pobranie krwi po co najmniej 16-godzinnym okresie głodzenia, a także odniesienie uzyskanego wyniku do norm dla danej populacji. W przypadku stwierdzenia dyslipidemii u dziecka z udarem postępowanie dietetyczne ma znaczenie w profilaktyce wtórnej udaru. Ponadto w takiej sytuacji, szczególnie w przypadku dodatniego wywiadu rodzinnego w odniesieniu do incydentów naczyniowych, warto skierować dziecko na konsultację genetyczną, mając na uwadze rodzinną hipercholesterolemię.

Spośród nabytych schorzeń sprzyjających zakrzepicy u dziecka z udarem należy uwzględnić zespół antyfosfolipidowy (APS – antiphospholipid syndrome), który może mieć charakter pierwotny bądź wtórny, występujący w przebiegu chorób tkanki łącznej. Kryteria kliniczne APS obejmują zakrzepicę w obrębie małych lub dużych naczyń oraz problemy położnicze, z kolei kryteria laboratoryjne opierają się na stwierdzeniu obecności przeciwciał antyfosfolipidowych, tj.: antykoagulantu toczniowego (LA – lupus anticoagulant), przeciwciał antykardiolipinowych (ACL – anticardiolipin antibodies) oraz przeciwciał przeciwko β₂-glikoproteinie I (anti-β₂-glycoprotein). Rozpoznanie APS, zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, opiera się na spełnieniu jednego kryterium klinicznego oraz jednego laboratoryjnego. Ze względu na znaczną predyspozycję do nawrotów incydentów niedokrwienia u dzieci z APS czynnik ten ma bardzo duże znaczenie prognostyczne¹⁴.