dr hab. n. med. Sylwia Kołtan, prof. UMK

Szczepienia ochronne uznawane są za jedno z największych osiągnięć współczesnej medycyny. Uratowały życie milionom dzieci^1,2. Szczepionki podawane w ramach programów szczepień obowiązkowych i zalecanych mają udowodniony bardzo korzystny profil bezpieczeństwa. O ile łagodne, niemające wpływu na stan zdrowia niepożądane odczyny poszczepienne (NOP) występują stosunkowo często, o tyle ciężkie NOP są rzadkością^1,2.

Skuteczność szczepień obowiązkowych, uwzględnionych w powszechnym Programie Szczepień Ochronnych (PSO), wpłynęła na to, że choroby zakaźne wywoływane drobnoustrojami, przeciwko którym używano immunizacji czynnej, występują bardzo rzadko. Konsekwencją tego zjawiska jest zmiana postaw w stosunku do szczepień: coraz częściej pojawia się lęk przed szczepionkami, a nie przed chorobami, którym one zapobiegają. Jest to trend bardzo niebezpieczny i należy podjąć wszelkie kroki, aby proces ten nie eskalował^1,2.

Morfologia krwi obwodowej jest jednym z najczęściej wykonywanych badań u dzieci. Nie należą do rzadkości sytuacje, gdy z powodu stwierdzenia dyskretnych odstępstw od wartości referencyjnych szczepienia są odraczane. Paradoksalnie nieprawidłowości, które powinny wzbudzić niepokój lekarza w kontekście podejmowania decyzji o zaszczepieniu dziecka, są ignorowane.

W związku z tym w niniejszym artykule przedstawiam propozycję zasad, którymi należy się kierować przy podejmowaniu decyzji o wykonaniu morfologii krwi z rozmazem przed realizacją szczepienia oraz interpretacji nieprawidłowych wyników w kontekście kwalifikacji dziecka do czynnej immunizacji. Przedstawienie obowiązujących obecnie standardów w tym zakresie ma na celu wypracowanie dobrej współpracy między lekarzami opracowującymi zalecenia dotyczące szczepień ochronnych u dzieci z problemami hematologicznymi a lekarzami realizującymi szczepienia w punktach podstawowej opieki zdrowotnej.

Morfologia krwi a szczepienia u noworodka

Pierwszymi szczepieniami, jakie wykonuje się u zdrowych noworodków w Polsce, są szczepienia przeciwko gruźlicy oraz przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (WZW B). Szczepionka przeciwko gruźlicy jest preparatem zawierającym żywe, atenuowane bakterie Mycobacterium bovis (BCG – Bacillus Calmette-Guérin). Immunizacja przeprowadzona nawet w pierwszej dobie jest bezpieczna dla zdrowych, immunokompetentnych noworodków. Ryzyko poważnych i ciężkich powikłań po BCG dotyczy dzieci z pierwotnymi niedoborami odporności (PNO), zwłaszcza z: ciężkim złożonym niedoborem odporności (SCID – severe combined immunodeficiency), złożonymi niedoborami odporności lub przewlekłą chorobą ziarniniakową. Noworodki z tymi chorobami rodzą się pozornie zdrowe. Jedyną możliwością wczesnego rozpoznania lub podejrzenia PNO jest wykonanie testów przesiewowych bądź wychwycenie obciążeń w wywiadzie rodzinnym (np. niewyjaśnione zgony z powodu infekcji w okresie wczesnego dzieciństwa lub rozpoznanie SCID u rodzeństwa)^3,4.

W niektórych krajach (np. w USA), w których stosowany jest skrining noworodkowy w kierunku PNO, szczepienie BCG nie jest obligatoryjne, a jeśli są indywidualne wskazania do jego realizacji, decyzja o aplikacji szczepionki podejmowana jest po uzyskaniu ujemnego wyniku badania. W Polsce testy przesiewowe w kierunku niedoborów odporności prowadzone są wyłącznie w województwie zachodniopomorskim w ramach współpracy transgranicznej z Niemcami.

Morfologia krwi obwodowej z rozmazem wykonywana u każdego noworodka przed wypisem z oddziału noworodkowego i przed zaszczepieniem BCG mogłaby stanowić namiastkę testu przesiewowego w kierunku SCID. Stwierdzenie limfopenii <2000/µl powinno być wskazaniem do przeprowadzenia analizy subpopulacji limfocytów w celu potwierdzenia lub wykluczenia SCID. Szczepienie BCG można wykonać wyłącznie po wykluczeniu SCID. Niedoskonałość takiego postępowania polega na tym, że brak limfopenii nie wyklucza niektórych typów SCID ani innych PNO związanych z ryzykiem wystąpienia powikłań po BCG.

W Polsce analiza morfologii krwi obwodowej u zdrowych noworodków nie jest wykonywana. Dodatkowo, nawet jeśli badanie zostało przeprowadzone, wielu lekarzy nie zwraca uwagi na limfopenię albo wiąże ją z zakażeniem. Znacznie bezpieczniej jest założyć, że limfopenia u noworodka jest przyczyną, a nie skutkiem problemów zdrowotnych, i skierować dziecko do specjalisty immunologa.

Czy wskazane jest wykonanie morfologii krwi obwodowej z rozmazem przed kwalifikacją dziecka do szczepień poza okresem noworodkowym?

W ramach kwalifikacji dzieci do szczepień wymagane jest przeprowadzenie badania podmiotowego i przedmiotowego w ciągu 24 godz. przed podaniem preparatu. Nie ma wskazań do wykonania morfologii z rozmazem przed szczepieniem zdrowych dzieci, bez obciążeń rodzinnych i osobniczych w wywiadzie, bez infekcji lub z łagodnymi jej objawami (np. katar, pokasływanie)⁵. Jeśli jednak lekarz przeprowadzi takie badanie, to wykazanie nieznacznych odchyleń od wartości referencyjnych także nie jest przeciwwskazaniem do immunizacji czynnej. Stwierdzenie niedokrwistości mikrocytarnej, która wskazuje na niedobór żelaza, jest powodem do wdrożenia suplementacji brakującego pierwiastka, ale nie do odroczenia szczepienia. Nieznaczne wahania w zakresie liczby krwinek płytkowych (PLT – platelets) czy leukocytów, które stosunkowo często stwierdza się u dzieci, nie powinny być powodem przekładania szczepień ochronnych⁵.

Przypadkowe wykrycie w morfologii krwi obwodowej poważnych zaburzeń wymaga krytycznej analizy w kontekście szczepień ochronnych. Najczęstszym problemem dla lekarzy kwalifikujących dziecko do szczepień jest wykrycie neutropenii umiarkowanej lub ciężkiej (bezwzględna liczba neutrofilów wynosi odpowiednio: <1000/µl i <500/µl). Jeśli jest to jedyna nieprawidłowość, zwłaszcza u małego dziecka, niechorującego w przeszłości na poważne infekcje, bez obciążonego wywiadu rodzinnego w kierunku chorób hematologicznych, to najczęściej jest przejawem ostrej neutropenii, np. po przebyciu rumienia nagłego. Zazwyczaj liczba granulocytów wzrasta do wartości prawidłowych w ciągu 2-4 tygodni. Dziecko nie wymaga konsultacji specjalisty i może być bezpiecznie szczepione zarówno szczepionkami inaktywowanymi, jak i żywymi. Gdy natomiast neutropenia <1000/µl utrzymuje się dłużej, zwłaszcza powyżej 3 miesięcy, czyli spełnia kryterium przewlekłej, zasadna jest konsultacja specjalistyczna immunologiczna lub hematologiczna. Najczęstszym rozpoznaniem jest przewlekła łagodna neutropenia autoimmunologiczna lub idiopatyczna. U dzieci tych zazwyczaj dochodzi do wyrzutu granulocytów >1000/µl w trakcie infekcji. Powinny być szczepione w poszerzonym zakresie, czyli konieczna jest realizacja zarówno szczepień obowiązkowych, jak i wszystkich zalecanych. Szczepionki żywe można podać, jeśli choć raz udało się udokumentować wyrzut granulocytów do >1000/µl, np. w pierwszym dniu infekcji⁶.

Rzadziej u dzieci bez objawów rozpoznaje się małopłytkowość (liczba PLT <100 000/µl). Podobnie jak w przypadku neutropenii krótkotrwały i bezobjawowy spadek wartości PLT, np. po zwykłej infekcji wirusowej u pacjentów w ogólnie dobrej kondycji, bez obciążeń w wywiadzie rodzinnym w kierunku chorób hematologicznych, może być wskazaniem do odroczenia szczepienia do czasu normalizacji wyniku. Jeśli jednak obniżona liczba PLT powtarza się w kolejnych badaniach, występują cechy skazy krwotocznej lub stwierdza się dodatkowe nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym bądź dołączają inne zaburzenia w morfologii krwi (leukopenia, neutropenia, niedokrwistość), konieczna jest pilna konsultacja hematologiczna. Decyzja odnośnie do realizacji szczepień jest uzależniona od ostatecznej diagnozy i zastosowanego leczenia⁶.