lek. Katarzyna Gołąb-Jenerał

dr hab. n. med. Agnieszka Zachurzok

Dojrzewanie płciowe jest etapem przejścia z okresu dzieciństwa do dorosłości. Ze względu na prawidłowy rozwój fizyczny i emocjonalny ważne jest, aby odbyło się ono w fizjologicznych ramach wieku dziecka. Przedwczesne dojrzewanie (PD) charakteryzuje się rozwojem cech płciowych przed ukończeniem 8 roku życia u dziewcząt i 9 roku życia u chłopców. Wyróżniamy: PD centralne (zależne od wydzielania gonadoliberyny [GnRH – gonadotropin-releasing hormone]), obwodowe (niezależne od wydzielania GnRH) oraz łagodne, izolowane formy PD. Skutkami PD mogą być: zbyt wczesne osiągnięcie pełnej dojrzałości płciowej, niski wzrost ostateczny, stres dziecka rozwijającego się zbyt szybko w porównaniu z rówieśnikami, przy braku dojrzałości emocjonalnej do zachodzących w ciele zmian. Z tego względu ważne są szybka diagnostyka i wdrożenie odpowiedniego postępowania.

Przebieg dojrzewania płciowego

Dojrzewanie płciowe jest wieloetapowym procesem zależnym od czynników genetycznych, środowiskowych oraz społecznych, a jego prawidłowy przebieg skutkuje osiągnięciem dojrzałości płciowej i zdolności do prokreacji. W celu oceny dojrzewania płciowego konieczna jest znajomość fizjologii jego przebiegu. Proces ten różni się w zależności od płci. Przyjęto, że pokwitanie powinno się rozpocząć w wieku 8-13 lat u dziewcząt oraz 9-14 lat u chłopców.

Dojrzewanie rozpoczyna się od zwiększenia aktywności neuronów jądra łukowatego podwzgórza wydzielających GnRH. W okresie okołopokwitaniowym wzrasta stężenie czynników aktywujących te neurony, głównie kisspeptyny, będącej neuropeptydem kluczowym dla cyklicznego wydzielania GnRH. W odpowiedzi na pulsacyjne wydzielanie GnRH przysadka uwalnia gonadotropiny: lutropinę (LH – luteinizing hormone) i folitropinę (FSH – follicle-stimulating hormone), a te prowadzą do uczynnienia gonad i produkcji steroidów płciowych^1-5. Istotnymi czynnikami oddziałującymi na oś podwzgórzowo-przysadkową są hormony regulujące apetyt. Leptyna, której stężenie wzrasta wprost proporcjonalnie do ilości tkanki tłuszczowej, nasila ekspresję kisspeptyny, co może tłumaczyć wcześniejsze dojrzewanie u otyłych dziewcząt^1,3.

U dziewcząt pierwszym objawem dojrzewania jest powiększenie gruczołów piersiowych, które obserwuje się zazwyczaj około 11 roku życia. Jest ono wyrazem podjęcia funkcji przez jajniki i produkcji estrogenów. Rozwój piersi może być początkowo asymetryczny, co często budzi niepokój dziewczynki i jej rodziców, lecz nie stanowi patologii². Kolejnym etapem jest pojawienie się owłosienia łonowego (pubarche) i pachowego (axillarche). Jest ono zależne od produkcji androgenów nadnerczowych. Towarzyszy mu niejednokrotnie zmiana zapachu potu oraz występowanie zmian trądzikowych, szczególnie na skórze twarzy. Pubarche może być także pierwszym objawem pokwitania, szczególnie u dziewcząt z nadmierną masą ciała (tzw. dojrzewanie niesynchroniczne, które uważane jest za wariant prawidłowego dojrzewania). Charakterystyczną cechą pokwitania jest przyspieszenie tempa wzrastania (tzw. skok wzrostowy). Rozpoczyna się ono wraz z rozwojem gruczołów piersiowych, a jego szczyt przypada na mniej więcej rok przed pierwszą miesiączką (menarche). Pierwsza miesiączka występuje na ogół 2-3 lata po rozpoczęciu dojrzewania (średnio w wieku 12 lat 8 miesięcy), gdy rozwój piersi osiąga IV stopień w skali Tannera¹. Przez blisko 2 lata od menarche cykle miesiączkowe mogą być nieregularne oraz bezowulacyjne.

U chłopców dojrzewanie rozpoczyna się od wzrostu objętości jąder >3 ml, zazwyczaj około 12 roku życia. Kolejnym etapem jest zwiększenie długości prącia oraz rozwój owłosienia łonowego i pachowego. Podobnie jak u dziewcząt następuje zmiana zapachu potu, może pojawić się trądzik. Skok wzrostowy u chłopców przypada na późniejszy wiek niż u dziewcząt. Trwa on dłużej, co warunkuje wyższy wzrost ostateczny, a jego szczyt przypada na 13-14 rok życia. Dochodzi również do zmiany proporcji ciała (wydłużenia kości kończyn, rozwoju obręczy barkowej), a także zwiększenia stosunku tkanki mięśniowej do tkanki tłuszczowej.

Definicja przedwczesnego dojrzewania

Dojrzewanie należy uznać za przedwczesne, gdy wtórne cechy płciowe pojawiają się przed ukończeniem 8 roku życia u dziewczynki lub przed ukończeniem 9 roku życia u chłopca. Rozpoznanie to dotyczy 1 : 5000-10 000 dzieci i jest 10-krotnie częstsze u dziewczynek niż u chłopców, szczególnie jeśli chodzi o centralne, idiopatyczne PD. Warto zwrócić uwagę, że wystąpienie cech przedwczesnego pokwitania u chłopca zawsze powinno budzić niepokój i wymaga pilnej diagnostyki, ponieważ w większości przypadków świadczy o organicznym podłożu choroby^1,6-8.

Diagnostyka przedwczesnego dojrzewania

W diagnostyce PD nieocenioną rolę odgrywają pediatrzy i lekarze rodzinni. Ocena tempa wzrostu oraz cech dojrzewania, będących jednymi z elementów badania bilansowego, przyczynia się do szybkiego rozpoznania nieprawidłowości i wdrożenia leczenia.

Tabela 1. Skala oceny dojrzewania według Tannera^4,5

Rycina 1. Orchidometr Pradera

Postępowanie diagnostyczne PD obejmuje:

• wywiad dotyczący: okresu ciążowego i okołoporodowego, czasu wystąpienia pierwszych objawów dojrzewania, tempa ich narastania, obecności objawów sugerujących zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN; takich jak: bóle głowy, zaburzenia widzenia, napady padaczkowe), wad wrodzonych OUN, przebytego leczenia onkologicznego, możliwego dostępu dziecka do preparatów hormonalnych oraz ważnych zmian w życiu dziecka (adopcja). Badanie podmiotowe powinno również uwzględniać wiek oraz przebieg dojrzewania u rodziców i rodzeństwa, a także występowanie zaburzeń różnicowania płci oraz niewyjaśnionych zgonów noworodków i niemowląt w wywiadzie rodzinnym
• badanie przedmiotowe z określeniem rozwoju cech płciowych w skali Tannera oraz przebiegu wzrastania na podstawie siatek centylowych – do oceny cech dojrzewania oraz jego progresji służy 5-stopniowa skala Tannera, za pomocą której oceniamy rozwój gruczołów piersiowych u dziewcząt, zewnętrznych narządów płciowych u chłopców oraz owłosienia płciowego u obu płci (tab. 1)⁵; oceny objętości jąder dokonuje się pośrednio z użyciem orchidometru Pradera (ryc. 1). W badaniu przedmiotowym należy również zwrócić uwagę na inne objawy towarzyszące, takie jak: zapach potu, trądzik, owłosienie typu męskiego (hirsutyzm) u dziewcząt, powiększenie piersi u chłopców
• ocenę wieku kostnego na podstawie radiogramu (RTG) dłoni i nadgarstka ręki niedominującej
• oznaczenie podstawowych stężeń hormonów: tyreotropiny (TSH – thyroid-stimulating hormone), wolnej tyroksyny (fT4 – free thyroxin), LH, FSH, estradiolu, testosteronu. W przypadku występowania klinicznych objawów sugerujących działanie androgenów (takich jak: przedwczesny rozwój owłosienia płciowego, trądzik, intensywny zapach potu, powiększenie łechtaczki lub prącia) diagnostykę poszerza się o ocenę stężeń androgenów lub ich prekursorów (17-hydroksyprogesteronu [17-OHP], siarczanu dehydroepiandrosteronu [DHEAS], androstendionu) oraz profil steroidów w dobowej zbiórce moczu, ewentualnie test z analogiem kortykotropiny (ACTH – adrenocorticotropic hormone)
• test z analogiem GnRH – wykonuje się go w celu różnicowania PD centralnego (GnRH-zależnego) i obwodowego (GnRH-niezależnego). W czasie badania podaje się krótko działający analog GnRH, a następnie ocenia stężenia LH i FSH wyjściowo oraz w 30 i 60 minucie po stymulacji
• badanie obrazowe (rezonans magnetyczny [MR], ewentualnie w razie przeciwwskazań do MR wykonuje się tomografię komputerową [TK]) okolicy podwzgórzowo-przysadkowej i głowy w każdym przypadku centralnego PD
• badanie ultrasonograficzne (USG) miednicy mniejszej z oceną objętości i budowy jajników oraz macicy. W okresie przedpokwitaniowym objętość jajników jest zazwyczaj mniejsza niż 2 ml, a ich struktura homogenna; wraz z rozpoczęciem dojrzewania objętość jajników się zwiększa, a w ich obrębie pojawiają się pęcherzyki i struktura jajnika przybiera formę pęcherzykową. Charakterystyczna dla pokwitania jest zmiana proporcji długości trzonu do szyjki macicy – w okresie przed dojrzewaniem wymiar szyjki góruje nad długością trzonu, ale proporcje te ulegają odwróceniu w procesie dojrzewania, a w jamie macicy zaczyna pojawiać się kilkumilimetrowe endometrium, które przed dojrzewaniem jest niewidoczne lub linijne
• USG jamy brzusznej (ewentualnie MR jamy brzusznej) – wskazane u pacjentów z objawami i wynikami badań hormonalnych wskazującymi na nadnerczowe pochodzenie hormonów.

Rycina 2. Algorytm diagnostyczny przedwczesnego dojrzewania