Tabela 6. Analiza czułości i swoistości LBC oraz genotypowania HPV w przypadku HSIL

Prawdopodobieństwo, że wyniki LBC lub testu w kierunku HPV były dodatnie, gdy występowała zmiana HSIL (czułość), wynosiło odpowiednio: 91,57% dla LBC i HPV 16, 85,54% dla LBC i HPV 31, 82,53% dla LBC i HPV 52, 83,13% dla LBC i HPV 66, 83,13% dla LBC i HPV 53 oraz 83,13% dla LBC i HPV 51. Swoistość wyników LBC i testu HPV przy występowaniu zmiany HSIL wynosiła odpowiednio: 14,22% dla LBC i HPV 16, 16,89% dla LBC i HPV 31, 17,56% dla LBC i HPV 52, 16,44% dla LBC i HPV 66, 17,56% dla LBC i HPV 53 oraz 17,56% dla LBC i HPV 51, co przedstawiono w tabeli 6.

Dyskusja

Przedmiotem badania było określenie częstości występowania zakażenia HPV wśród Polek z województwa wielkopolskiego. Włączono do niego 2969 pacjentek, spośród których u 1654 wykonano genotypowanie HPV. Wykazaliśmy największą częstość występowania genotypów 16, 31, 52, 66, 53 i 51 w populacji ogólnej oraz 16, 31 i 52 w grupie pacjentek ze zmianą HSIL potwierdzoną w badaniu histopatologicznym. Stwierdzono statystycznie istotną zależność między wiekiem kobiety a HPV typu 16, 31 i 51. Genotyp HPV 16 częściej wykrywano u pacjentek w wieku 25-34 lat niż w innych grupach wiekowych. HPV typu 31 częściej występował wśród najmłodszych (13%) i najstarszych (9%) pacjentek niż w pozostałych grupach wiekowych. HPV typu 51 także był stwierdzany najczęściej w najmłodszej grupie. Zaobserwowano również zależność między tymi trzema genotypami HPV a wynikami biopsji. Wśród uczestniczek z HSIL odsetek kobiet z tymi typami HPV był większy. Aktualna wiedza medyczna oraz szybki rozwój technik badań molekularnych wiążą się z koniecznością modyfikacji obecnych programów profilaktyki pierwotnej i wtórnej w wykrywaniu raka szyjki macicy i zmian przednowotworowych. Efekt wdrażania programów szczepień przeciwko HPV można już zaobserwować w wielu państwach europejskich, a największy spadek zachorowalności na choroby związane z HPV odnotowano w Australii i Nowej Zelandii. Zdaniem Patel i wsp. zastosowanie dziewięciowalentnej szczepionki może zmniejszyć zachorowalność na raka szyjki macicy o 90%³⁰. Grupa badawcza potwierdziła dużą skuteczność dziewięciowalentnej szczepionki w populacji polskich kobiet²⁵.

Tabela 7. Częstość występowania onkogennych genotypów HPV w różnych regionach na świecie

Częstość występowania niektórych wysoce onkogennych genotypów HPV może się różnić w zależności od danych demograficznych. W tabeli 7 zebrano dane porównawcze z najobszerniejszych publikacji z różnych krajów. Danych nie można jednak bezpośrednio zestawić, ponieważ badania przeprowadzono w różnych grupach pacjentów – niektóre w całej populacji, a inne wyłącznie z udziałem kobiet ze zmianą SIL potwierdzoną w badaniu histopatologicznym. Pomimo heterogenności pacjentek zasługuje ona na uwagę.

Przede wszystkim możemy zauważyć powszechność występowania genotypu 16 HPV, który jest najczęstszy w każdej obserwowanej populacji, przy częstości występowania wahającej się w zakresie 3,9-63,7%. Należy zachować ostrożność podczas analizowania danych, ponieważ grupa badana w Rosji nie była oceniana na podstawie rozpoznań histopatologicznych, a jedynie wyników cytologii, i obejmowała zarówno zdrowe kobiety, jak i te z nieprawidłowym wynikiem wymazu cytologicznego. Dane dotyczące drugiego najczęstszego pod względem występowania genotypu HPV są bardzo rozbieżne. W Hiszpanii, Kanadzie i we Francji drugim najczęściej wykrywanym był typ 31, co jest zgodne z danymi uzyskanymi w naszej grupie badawczej. Natomiast w Chinach, Rosji i Nowej Zelandii drugim najczęściej wykrywanym genotypem był 52, w Wenezueli – genotyp 18, w Meksyku – genotyp 51, a w Portugalii – genotyp 58. Częstość występowania kolejnych genotypów jest jeszcze bardziej zróżnicowana, co potwierdza tezę, że powyższa analiza ma wartość poznawczą. Częstość występowania poszczególnych genotypów HPV może różnić się w zależności od szerokości geograficznej, na której prowadzone mogą być modele badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy oparte na innych genotypach.

Nie we wszystkich regionach świata odsetek zmian HSIL potwierdzonych na podstawie wyniku histopatologicznego u kobiet zakażonych HPV 33 lub HPV 31 był istotnie różny w porównaniu z pacjentkami zakażonymi HPV 16 (odpowiednio p = 0,30, p = 0,19)⁴⁰. Zgodnie z uzyskanymi danymi i wynikami analiz z innych krajów wysoce onkogenny HPV 16 zajmuje pierwsze miejsce pod względem częstości występowania. Odsetek wykrywanych HPV 18 maleje wśród pacjentek zakażonych i z rozpoznanymi zmianami CIN2+. Inne wysoce onkogenne typy HPV, w tym 31, zajmują drugie miejsce pod względem częstości występowania u pacjentek ze zmianami HSIL.

Ten trend obserwowany jest również w naszym kraju, o czym świadczą wyniki metaanaliz z Polski. W publikacji z 2010 roku dotyczącej kobiet z centralnej i zachodniej Polski, u których rozpoznano HSIL, najczęściej występującymi genotypami HPV były: 16, 33, 18, 31 i 56⁴¹. Obserwacja trendów epidemiologicznych zakażeń HPV w krajach, w których wdrożono programy szczepień ochronnych, w porównaniu z państwami, w których ich nie rozpoczęto, wskazuje, że konieczne może być opracowanie innych strategii oprócz wyłącznie programu szczepień dziewięciowalentną szczepionką przeciwko HPV. Rozpowszechniona profilaktyka pierwotna wpłynie na zmniejszenie częstości prewencji wtórnej, co ostatecznie zmniejszy koszty profilaktyki trzeciorzędowej i leczenia chorób onkologicznych związanych z zakażeniem HPV.

Zalecanymi badaniami przesiewowymi w kierunku zakażenia HPV są testy wykrywające DNA HPV HR z możliwością genotypowania lub fenotypowania. Materiał do badań molekularnych powinien być pobierany na certyfikowane, zwalidowane podłoża płynne.

Uzyskane wyniki wskazują na nową dystrybucję epidemiologiczną HPV, która tylko częściowo pokrywa się z danymi globalnymi, a tym samym może być wykorzystana w przyszłości do opracowania precyzyjniejszych schematów prewencji i wczesnego wykrywania zmian śródnabłonkowych szyjki macicy. W przyszłości, być może w ramach profilaktyki wtórnej, niniejsza analiza i kolejne obejmujące szerszą populację mogą przyczynić się do opracowania nowych szczepionek przeciwko HPV.

Wnioski

Wirus brodawczaka ludzkiego wywołuje jedno z najpowszechniejszych zakażeń przenoszonych drogą płciową; stwierdzono je u niemal 47% badanych. Najczęściej wykrywanymi w badanej populacji genotypami HPV były: 16, 31, 52, 66, 53 i 51. Genotypy 16 i 31 odpowiadają za prawie 1/5 zakażeń spośród wszystkich rozpoznanych zakażeń HPV. Genotypy 16, 31 i 52 stwierdzono u niemal 80% pacjentek ze zmianami śródnabłonkowymi dużego stopnia (HSIL). Programy szczepień powinny obejmować jak najwięcej typów HPV i być dostępne dla populacji w każdej grupie wiekowej. Niniejsze badanie potwierdza konieczność zaszczepienia polskiej populacji szczepionką dziewięciowalentną.

Udział autorów w opracowaniu artykułu: konceptualizacja: M.P., D.P. i S.M.-K.; metodologia: D.P.; oprogramowanie: D.P. i S.M.-K.; walidacja: M.P., D.P. i S.M.-K.; analiza formalna: M.P., D.P. i S.M.-K.; badanie: M.P., K.W. i S.M.-K.; zasoby: D.P. i M.P.; przechowywanie danych: D.P., S.M.-K. i M.P.; pisanie – przygotowanie oryginalnej wersji roboczej: D.P., S.M.-K. i K.W.; pisanie – recenzja i edycja: M.M., R.J. i J.Ż.; wizualizacja: M.M. i S.M.-K.; nadzór: J.Ż. i R.J.; zarządzanie projektem: D.P. i M.P.; pozyskiwanie funduszy: M.P. i D.P. Wszyscy autorzy przeczytali i zaakceptowali opublikowaną wersję artykułu

Źródło finansowania: Na to badanie nie otrzymano żadnego zewnętrznego finansowania

Oświadczenie instytucjonalnej komisji rewizyjnej: Badanie zostało przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską i zatwierdzone przez Komisję Bioetyczną przy Uniwersytecie Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu (kod protokołu: 540/22)

Oświadczenie o świadomej zgodzie: Świadoma zgoda została uzyskana od wszystkich pacjentek biorących udział w badaniu