prof. dr hab. n. med. Anna Mania

Wątroba jest największym narządem miąższowym w ludzkim ciele, stanowiącym około 2% masy ciała i otrzymującym dopływ krwi z dwóch źródeł: żyły wrotnej (około 75%) i tętnicy wątrobowej (25%). Miąższ wątroby zbudowany jest z: hepatocytów, komórek gwiaździstych, komórek Kupffera i sinusoidalnych komórek śródbłonka. Wątroba to narząd, który odgrywa kluczową rolę w utrzymaniu metabolizmu energetycznego i homeostazy całego organizmu. Hepatocyty stanowią większość (70%) jej masy i pełnią kilka podstawowych funkcji, takich jak:

• synteza białek osocza (albumin i czynników krzepnięcia)
• wytwarzanie i wydalanie żółci
• detoksykacja amoniaku do mocznika
• produkcja glukozy
• koniugacja i wydalanie bilirubiny
• metabolizm tłuszczów, białek i węglowodanów
• magazynowanie glikogenu.

Uszkodzenie wątroby upośledza funkcję narządów oraz negatywnie wpływa na metabolizm całego organizmu i tkanek, a także może wywołać uszkodzenie innych narządów: mózgu, serca, płuc i nerek, co prowadzi do zagrażających życiu powikłań.

Ostra niewydolność wątroby (ONW) u dzieci jest definiowana jako nagła utrata jej funkcji (zwykle w ciągu dni lub tygodni), bez wcześniejszej przewlekłej choroby tego narządu. Stanowi jedno z największych wyzwań diagnostyczno-terapeutycznych w pediatrii. Choroba może prowadzić do koagulopatii, encefalopatii wątrobowej oraz niewydolności wielonarządowej, a jeśli nie zostanie wdrożone odpowiednie leczenie uwzględniające także przeszczepienie wątroby, może zakończyć się zgonem pacjenta¹.

Etiologia

Spektrum etiologiczne ONW u dzieci różni się od czynników stwierdzanych u dorosłych. W populacji pediatrycznej najczęstsze przyczyny ONW to:

• zakażenia wirusowe
• czynniki toksyczne
• wrodzone wady metaboliczne
• autoimmunologiczne choroby wątroby
• zaburzenia naczyniowe.

Zakażenia wirusowe

Za wywołanie ostrej niewydolności wątroby najczęściej odpowiedzialne są:

• wirusy pierwotnie hepatotropowe:
  • wirus zapalenia wątroby typu A (HAV – hepatitis A virus) – głównie w krajach rozwijających się
  • wirus zapalenia wątroby typu B (HBV – hepatitis B virus) – w krajach o dużej liczbie zakażeń HBV
  • wirus zapalenia wątroby typu C (HCV – hepatitis C virus) – rzadka przyczyna ONW
  • wirus zapalenia wątroby typu E (HEV – hepatitis E virus)
• wirusy wtórnie hepatotropowe:
  • wirus opryszczki pospolitej (HSV – herpes simplex virus) – szczególnie u noworodków
  • enterowirusy (u niemowląt poniżej 7 miesiąca życia)
  • adenowirusy
  • ludzki wirus niedoboru odporności (HIV – human immunodeficiency virus)
  • ludzki wirus opryszczki typu 6 (HHV6 – human herpes virus 6)
  • wirus Epsteina-Barr (EBV – Epstein-Barr virus) – głównie w krajach o niskim stopniu występowania HAV i HBV
  • cytomegalowirus (CMV – cytomegalovirus)^2,3.

Toksyczne uszkodzenie wątroby

W krajach rozwiniętych najczęstszą przyczyną ONW jest zatrucie paracetamolem, które stanowi nawet 50% przypadków wśród dzieci w wieku powyżej 5 lat⁴. Zatrucie paracetamolem może następować w dwóch mechanizmach:

• jednorazowym, najczęściej celowym spożyciu wysokiej dawki paracetamolu przekraczającej 100 mg/kg m.c.
• przewlekłym przyjmowaniu dawek paracetamolu przekraczających 90 mg/kg m.c./24 h (>15 mg/kg m.c. co 4 godz.).

W młodszych grupach wiekowych istotne są także zatrucia substancjami pochodzenia naturalnego (np. amanityną) oraz niezamierzone przedawkowanie leków.

Toksyny powodują uszkodzenie wątroby w mechanizmie zależnym od dawki lub trudniejszym do przewidzenia i niezależnym od dawki zjawisku idiosynkrazji (izoniazyd, leki przeciwpadaczkowe, antybiotyki).

Wrodzone wady metaboliczne

U niemowląt i małych dzieci ONW może być pierwszą manifestacją takich chorób, jak: tyrozynemia typu 1, galaktozemia, choroba Wilsona, niedobór karnityny lub zaburzenia mitochondrialne⁵. Wrodzone wady metaboliczne odpowiadają za 10-12% przypadków ONW w Europie i Stanach Zjednoczonych. W jednym z wieloośrodkowych badań, w których poszerzono diagnostykę o badania całego eksomu w grupie dzieci z nieustaloną przyczyną ONW, wrodzone wady metaboliczne stwierdzono u 38% z nich.