Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AIH)

Autoimmunologiczne zapalenia wątroby (AIH – autoimmune hepatitis) typu 1 i typu 2 mogą prowadzić do gwałtownego pogorszenia funkcji wątroby u dzieci i wymagają szybkiego rozpoznania oraz leczenia immunosupresyjnego⁶. Postawienie diagnozy AIH w przebiegu ONW bywa trudne, ponieważ niewielki wzrost stężenia m.in. przeciwciał przeciwjądrowych obserwuje się także w innych chorobach wątroby. W wielu przypadkach rozpoznanie ustala się jako prawdopodobne.

Limfohistiocytoza hemofagocytarna

Limfohistiocytoza hemofagocytarna (HLH – hemophagocytic lymphohistiocytosis) wiąże się z dysfunkcją układu odpornościowego i jest ważną przyczyną ONW u niemowląt. Najczęściej jest diagnozowana w ciągu pierwszych 5 lat życia, ale może objawiać się w okresie dojrzewania lub w wieku dorosłym. Charakteryzuje się: gorączką, powiększeniem wątroby i śledziony, znacznym zwiększeniem aktywności aminotransferaz w surowicy, cytopeniami, hipertriglicerydemią, hiperferrytynemią, hipofibrynogenemią i podwyższonym poziomem rozpuszczalnego łańcucha α receptora dla interleukiny 2 (IL2α), zwanego również sCD25. Około 25% przypadków HLH ma charakter rodzinny, a mutacje w genach wpływających na cytotoksyczność zależną od przeciwciał są identyfikowane u blisko połowy pacjentów dotkniętych tą chorobą. Pozostałe przypadki mogą być wywołane ostrą infekcją wirusową, w szczególności zakażeniem EBV.

Zaburzenia naczyniowe

Hipoperfuzja wątroby może prowadzić do niedokrwiennego uszkodzenia wątroby i ONW. Zaburzenia perfuzji zazwyczaj wynikają z niedociśnienia ogólnoustrojowego z dysfunkcją wielonarządową spowodowaną wstrząsem noworodkowym, sepsą, niewydolnością serca (w wyniku zespołu niedorozwoju lewego serca, kardiomiopatii, krążenia pozaustrojowego) lub lekami. Hipoperfuzję wątroby można również zaobserwować w przebiegu zespołu Budda-Chiariego (zakrzepicy żył wątrobowych), choroby żylno-okluzyjnej lub stosowania leków zwężających naczynia krwionośne.

Idiopatyczna ONW

W 12-30% przypadków mimo przeprowadzenia szerokiej diagnostyki nie udaje się ustalić jednoznacznej przyczyny ONW⁷.

W rzadkich przypadkach obserwuje się nawracające epizody ONW. Do schorzeń o podłożu genetycznym związanych z nawracającymi epizodami ONW zalicza się: zaburzenia oksydacji kwasów tłuszczowych, zaburzenia transportu pęcherzykowego (związane z genami NBAS, RINT1 i SCYL1) oraz mutacje genu LARS, ale zidentyfikowano również inne defekty⁸. W rzadkich przypadkach obserwuje się również epizody nawracającej ONW w wyniku ponownego narażenia na lek lub środek ziołowy.

Epidemiologia

W populacji europejskiej, w tym polskiej, częstość występowania ONW szacuje się na 1-10 przypadków na 1 mln dzieci rocznie. Przy tak niewielkiej liczbie przypadków rejestracja epidemiologiczna w Polsce jest fragmentaryczna, jednak dane kliniczne wskazują, że etiologia ONW w naszym kraju zbliżona jest do opisywanej na świecie: dominują zakażenia wirusowe, zatrucia (w tym paracetamolem i muchomorem sromotnikowym) oraz wrodzone wady metabolizmu.

Patofizjologia

Podstawowym mechanizmem prowadzącym do ONW jest masywna martwica hepatocytów, co skutkuje upośledzeniem funkcji syntezy białek (w tym czynników krzepnięcia), detoksykacji (nagromadzenie amoniaku), regulacji glikemii i metabolizmu bilirubiny. Rozwój encefalopatii wątrobowej u dzieci może być trudny do oceny, szczególnie u najmłodszych, a jej patomechanizm obejmuje m.in. obrzęk mózgu, stres oksydacyjny oraz zaburzenia neurotransmisji⁹.

Obraz kliniczny

Ostra niewydolność wątroby występuje zwykle u wcześniej zdrowego pacjenta. Okres wstępny charakteryzuje się obecnością niespecyficznych objawów prodromalnych o zmiennym czasie trwania w postaci dyskomfortu w jamie brzusznej i złego samopoczucia. Obecność podwyższonej ciepłoty ciała jest objawem zmiennym. Dokładny początek choroby jest trudny do określenia (wyjątek stanowią ostre zatrucia, np. grzybami, paracetamolem). Objawy mogą się utrzymywać lub nasilać i słabnąć przez kilka dni, tygodni. W przypadku skąpoobjawowego przebiegu bez obecności żółtaczki lub innych klinicznie widocznych oznak dysfunkcji wątroby dzieci mogą otrzymać leczenie objawowe, a część z nich może powrócić do zdrowia przed ustaleniem rozpoznania ONW. Jeśli jednak obecne są kliniczne objawy uszkodzenia wątroby lub encefalopatii albo jeśli uzyskano wyniki badań laboratoryjnych wskazujące na jej dysfunkcję, możliwe jest kliniczne rozpoznanie ONW.

Na podstawie wieloośrodkowych rejestrów opisano najczęstsze objawy kliniczne w momencie rozpoznania ONW:

• encefalopatia (53% przypadków)
• wodobrzusze (22%)
• napady drgawek (7%).

Encefalopatia jest rzadziej obserwowana u dzieci poniżej 3 roku życia oraz u dzieci z ONW wywołaną zatruciem paracetamolem.

Diagnostyka

Rozpoznanie ONW opiera się na spełnieniu wszystkich trzech głównych kryteriów: