Krew na posiew powinna zostać pobrana w przypadku podejrzenia zakażenia układowego oraz przy pogorszeniu stanu pacjenta.

Leczenie przyczynowe

Zależy ono od ustalonej przyczyny ONW i jest ograniczone do wybranych przypadków:

• Zatrucie paracetamolem – postępowanie w przypadku zatrucia paracetamolem zależy od czasu, jaki upłynął od spożycia tej substancji⁹:
  • do 4 godz. – należy rozważyć podanie węgla aktywowanego oraz ocenić stężenie substancji; decyzję o włączeniu N-acetylocysteiny (NAC) podejmuje się na podstawie pomiaru stężenia paracetamolu 4 godz. po jego spożyciu⁹
  • 4-8 godz. – ryzyko uszkodzenia wątroby należy oszacować z wykorzystaniem nomogramu Rumacka-Matthew, który uwzględnia stężenia paracetamolu we krwi oraz czas, jaki upłynął od spożycia substancji, i na tej podstawie podjąć decyzję o włączeniu NAC. U pacjentów, którzy przyjmowali preparaty o przedłużonym uwalnianiu lub stosowali również opioidy, konieczna może być powtórna ocena tego parametru
  • powyżej 8 godz. – jeśli pacjent zgłasza się ponad 8 godz. po spożyciu dawki paracetamolu przekraczającej 150 mg/kg m.c. lub wyniki stężenia substancji nie będą dostępne w ciągu 8 godz. od przyjęcia substancji, zaleca się podanie NAC i ewentualną modyfikację postępowania po uzyskaniu wyników badań
  • w sytuacji gdy nie udaje się uzyskać wiarygodnych informacji dotyczących czasu spożycia paracetamolu, należy postępować u pacjenta zgodnie z uzyskanym na bieżąco stężeniem substancji we krwi i włączać NAC, jeśli poziom paracetamolu przekracza 10 µg/ml lub obserwuje się podwyższoną aktywność aminotransferaz.
• Choroby metaboliczne – dieta eliminacyjna, suplementacja enzymów, przeszczepienie wątroby.
• AIH – leczenie glikokortykosteroidami podawanymi w monoterapii (początkowo) lub z wykorzystaniem niesteroidowych immunomodulatorów (azatiopryny).
• Zakażenie HSV – terapię acyklowirem zaleca się głównie w przypadku zakażenia pierwotnego w ciągu pierwszych 72 godz. od pojawienia się jego wykładników.
• Choroba Wilsona – stosuje się D-penicylaminę, trientynę lub preparaty cynku.

Leczenie wspomagające

• Odpowiedni bilans płynów – u pacjentów z ONW należy pokrywać 90-95% dziennego zapotrzebowania na płyny; zarówno przewodnienie, jak i niewłaściwe nawodnienie mogą prowadzić odpowiednio do obrzęku płuc lub uszkodzenia nerek¹⁰.
• Kontrola glikemii – stężenie glukozy we krwi powinno wynosić w granicach 90-120 mg/dl.
• Żywienie – doustne spożycie płynów powinno zostać uwzględnione w dobowym bilansie płynów; wyjściowa podaż białka powinna wynosić 1 g/kg m.c./24 h i może być zwiększana przy prawidłowym stężeniu amoniaku, a przy hiperamonemii może wymagać redukcji do 0,5 g/kg m.c./ 24 h.
• Wyrównanie zaburzeń elektrolitowych oraz koagulologicznych.
• Hemofiltracja lub plazmafereza w ciężkiej hiperamonemii.

Leczenie powikłań

• Encefalopatia wątrobowa – wymaga ograniczenia bodźców stymulujących pacjenta, wskazane są uniesienie głowy >30°, leczenie nerkozastępcze przy hiperamonemii, w przypadku której zaleca się również stosowanie laktulozy i dekontaminację przewodu pokarmowego ryfaksyminą.
• Wzrost ciśnienia śródczaszkowego i obrzęk mózgu – występuje u blisko 80% pacjentów z encefalopatią w stadium III i IV. Wymaga odpowiedniego postępowania przeciwobrzękowego (mannitol, furosemid lub 3% NaCl).
• Drgawki – mogą się pojawić w formie napadów uogólnionych lub ogniskowych. W przypadku podjęcia decyzji o włączaniu leczenia przeciwdrgawkowego zaleca się unikanie kwasu walproinowego będącego potencjalną przyczyną ONW u dzieci. Przy wyborze leku należy kierować się stanem psychicznym pacjenta, stabilnością fizjologiczną, dostępnością monitorowania metodą badania elektroencefalograficznego (EEG) w celu kontrolowania podaży leków oraz doświadczeniem ośrodka.
• Zaburzenia koagulologiczne – należy monitorować parametry koagulologiczne (PT/INR) oraz obserwować pacjenta pod kątem wystąpienia objawów klinicznych sugerujących zaburzenia krzepnięcia:
  • witamina K – zwykle zaleca się podanie pojedynczej dawki w celu ewentualnej korekcji zaburzeń; brak poprawy po podaniu potwierdza ONW leżącą u podłoża zaburzeń, a nie niedobór samej witaminy
  • podanie preparatów krwiopochodnych (głównie świeżo mrożonego osocza) jest konieczne u pacjentów z aktywnym krwawieniem lub przed planowanymi procedurami inwazyjnymi; podaż preparatów zależy od stwierdzonych nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych. Celem postępowania jest wyrównanie zaburzeń.
• Uszkodzenie nerek – może być skutkiem działania leków i toksyn, hipowolemii, wstrząsu lub rozwoju zespołu wątrobowo-nerkowego, który zwykle jednak towarzyszy przewlekłej niewydolności wątroby. W postępowaniu może być konieczne zastosowanie leczenia nerkozastępczego.
• Hipoglikemia – jest następstwem zaburzeń glukoneogenezy i zużycia zapasów glikogenu. Utrzymanie stężenia glukozy we krwi na poziomie 90-120 mg/dl może wymagać podaży glukozy 10-15 mg/kg/min przez kontakt centralny, co umożliwia stosowanie roztworów hipertonicznych.
• Zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej – gospodarka kwasowo-zasadowa u pacjentów z ONW wymaga ścisłego monitorowania, a obserwowane zaburzenia mogą powstawać w różnych mechanizmach:
  • zasadowica oddechowa – hiperwentylacji
  • kwasica oddechowa – zaburzeń oddychania
  • zasadowica metaboliczna – hipokaliemii
  • kwasica metaboliczna – zwiększonego metabolizmu beztlenowego, wrodzonych wad metabolicznych, wstrząsu, martwicy wątroby.

Przeszczepienie wątroby

Tabela 4. Kryteria kwalifikujące do przeszczepienia wątroby z powodu ostrej niewydolności wątroby według King’s College

Transplantacja jest wskazana w przypadku braku poprawy mimo stosowanego leczenia. W procesie kwalifikacji do przeszczepienia wątroby stosuje się kryteria Model for End-stage Liver Disease (MELD) u pacjentów powyżej 12 roku życia oraz kryteria Pediatric End-Stage Liver Disease (PELD), obejmujące stężenie bilirubiny, INR, stężenie albumin oraz opóźnienie rozwoju fizycznego, z modyfikacją PELD-Cr uwzględniającą stężenie kreatyniny u dzieci poniżej 12 roku życia¹¹. Skale te są przeznaczone dla pacjentów z przewlekłą niewydolnością wątroby, a nasilenie zaburzeń nie odzwierciedla pilności zabiegu transplantacji. W kwalifikacji do przeszczepienia wątroby wskutek ONW stosuje się kryteria z King’s College (wiek, niekorzystna etiologia, stężenie bilirubiny, czas, jaki upłynął od wystąpienia żółtaczki do rozwoju encefalopatii, PT). Oddzielne kryteria stosuje się u pacjentów po zatruciu paracetamolem i z chorobą Wilsona. Natomiast według Mieli-Vergani w grupie najmłodszych dzieci kryteria powinny obejmować: wiek, INR, stężenie bilirubiny i liczbę leukocytów we krwi. W tabeli 4 zebrano kryteria kwalifikujące do przeszczepienia wątroby z powodu ONW^12,13.

W Polsce ośrodkiem przeprowadzającym transplantacje wątroby u dzieci z uwzględnieniem przeszczepiania fragmentów wątroby od dawcy spokrewnionego jest Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie.

Rokowanie

Rokowanie w ONW zależy od czynnika etiologicznego, wieku dziecka, obecności encefalopatii i szybkości wdrożenia leczenia. Śmiertelność wśród pacjentów z ciężką encefalopatią bez przeszczepienia wątroby może przekraczać 70-80%. U dzieci z toksycznym uszkodzeniem wątroby (np. w wyniku zatrucia paracetamolem) rokowanie bywa korzystniejsze^14,15.

Podsumowanie

Ostra niewydolność wątroby u dzieci pozostaje rzadką, lecz dramatycznie przebiegającą, jednostką chorobową. Wczesne jej rozpoznanie, leczenie przyczynowe i wspomagające oraz możliwość kwalifikacji do przeszczepienia wątroby są kluczowe dla przeżycia pacjentów. Potrzebne są dalsze badania nad optymalizacją leczenia oraz identyfikacją nowych wskaźników prognostycznych.