dr hab. n. med. Justyna Czech-Kowalska, prof. IPCZD

Wrodzone zakażenie wirusem cytomegalii (CMV – cytomegalovirus; wCMV) jest najczęstszą infekcją wrodzoną – szacowana częstość występowania w Polsce wynosi 2,2-3,7%¹. Niestety w naszym kraju nie prowadzi się powszechnych badań przesiewowych w kierunku CMV ani u kobiet w ciąży, ani u noworodków. Rozpoznanie cytomegalii nie jest zatem łatwe, szczególnie że 85-90% dzieci nie prezentuje objawów klinicznych choroby po urodzeniu. Ze względu na odległe następstwa choroby w postaci niedosłuchu nerwowo-zmysłowego i/lub zaburzeń neurorozwojowych również u dzieci bez objawów klinicznych zakażenia po urodzeniu bardzo ważne jest wczesne rozpoznawanie choroby. Objawowe zakażenie CMV, szczególnie z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego (OUN), jest wskazaniem do włączenia leczenia przeciwwirusowego o potwierdzonej skuteczności, co pozwala zmniejszyć ryzyko odległych następstw choroby.

Epidemiologia i etiopatogeneza

Ludzki wirus cytomegalii jest szeroko rozpowszechniony. Po pierwotnym zakażeniu pozostaje w organizmie w stanie latencji, z możliwością reaktywacji lub ponownego zakażenia innym szczepem wirusa, zwłaszcza przy obniżonej odporności. Przebieg kliniczny zakażenia zależy z jednej strony od właściwości wirusa (wirulencji, zdolności replikacji), z drugiej zaś strony od cech gospodarza (statusu immunologicznego, predyspozycji genetycznych, ekspresji cytokin prozapalnych mogących uszkadzać tkanki, w tym niedojrzały OUN)².

Dowodem przebycia zakażenia w przeszłości jest obecność przeciwciał w klasie IgG. W Polsce przeciwciała stwierdza się u 60-80% kobiet w wieku prokreacyjnym, z tendencją do obniżania się odsetka osób seropozytywnych w ostatnich latach^1,3. Zakażeniu sprzyjają: niski status socjoekonomiczny, złe warunki bytowe oraz niedostateczne przestrzeganie zasad higieny.

Wysoki odsetek osób seropozytywnych wynika z łatwego szerzenia się wirusa w populacji:

• zakażenia horyzontalne – bezpośredni kontakt z wydzielinami zawierającymi wirusa
• zakażenia wertykalnie – zakażenie matka–dziecko:
  • w ciąży – przezłożyskowy transfer wirusa
  • w trakcie porodu – kontakt z wydzieliną z dróg rodnych
  • po porodzie – podczas karmienia pokarmem kobiecym (najczęstsze zakażenie postnatalne), rzadziej przez bezpośredni kontakt z innymi wydzielinami zawierającymi wirusa.

Najczęściej do zakażenia dochodzi:

• we wczesnym dzieciństwie (ślina, pokarm matki)
• w okresie dojrzewania (kontakty seksualne)
• w wieku rozrodczym (opieka nad małymi dziećmi, które są głównym źródłem wirusa w otoczeniu, kontakty seksualne).

Po pierwotnej infekcji wydalanie wirusa, szczególnie ze śliną i moczem, może trwać przez wiele miesięcy, a wirus obecny jest również na skażonych przedmiotach codziennego użytku. U małych dzieci, zwłaszcza uczęszczających do żłobka i karmionych piersią, wydalanie wirusa jest szczególnie częste i intensywne⁴. Wrodzone zakażenie jest konsekwencją zakażenia CMV u matki w czasie ciąży lub w okresie okołokoncepcyjnym. Do wertykalnej transmisji wirusa drogą krwionośną dochodzi podczas wiremii u matki w przypadku zarówno infekcji pierwotnej (kobiety seronegatywne przed ciążą), jak i infekcji wtórnej (kobiety seropozytywne przed ciążą) na skutek reaktywacji zakażenia lub nadkażenia innym szczepem CMV⁵.

Konsekwencje zakażenia CMV w ciąży

Podczas pierwotnej infekcji odsetek transmisji zakażenia wzrasta wraz z czasem trwania ciąży i wynosi odpowiednio: w okresie okołokoncepcyjnym 21%, w I trymestrze ciąży 37%, w II trymestrze 40%, a w III trymestrze 66%⁶, podczas gdy ryzyko uszkodzenia OUN czy wystąpienia niedosłuchu nerwowo-zmysłowego u dziecka jest największe, gdy matka zakaziła się w okresie okołokoncepcyjnym (29%) lub w I trymestrze ciąży (19%). W przypadku zakażenia w II lub III trymestrze ciąży odsetek poważnego uszkodzenia OUN czy też niedosłuchu u dziecka jest bardzo niski (odpowiednio 0,9-5% oraz 0,4%)⁶. U tych dzieci rozwój przebiega prawidłowo bądź obserwuje się miernego stopnia zaburzenia rozwoju ruchowego lub opóźnienie mowy^7,8.

W przebiegu wtórnej infekcji CMV u seropozytywnych kobiet ryzyko transmisji zakażenia jest zdecydowanie mniejsze niż w przypadku infekcji pierwotnej – wynosi kilka procent^8,9. Niestety odsetek dzieci z uszkodzeniem OUN czy niedosłuchem jest porównywalny z szacowanym wśród dzieci kobiet z pierwotnym zakażeniem w czasie ciąży⁷.

Tabela 1. Rokowanie dotyczące rozwoju psychoruchowego dzieci z wCMV na podstawie wyników MR i USG w okresie noworodkowym^9,11

Słabo rozwinięta odporność komórkowa u płodów, zwłaszcza na wczesnych etapach rozwoju, sprzyja większej podatności na uszkodzenie OUN przez silnie neurotropowego CMV. Stopień uszkodzenia mózgu jest ściśle powiązany z ilością wirusa w tkance nerwowej, szczególnie do 28 tygodnia ciąży. Najbardziej narażone na uszkodzenie są: istota biała, warstwa rozrodcza, wyściółka komór, istota szara oraz cała droga słuchowa, tj. od narządu przedsionkowego i ślimaka w uchu wewnętrznym poprzez nerw przedsionkowo-ślimakowy (VIII) do kory słuchowej w górnej części płata skroniowego, podczas gdy pień mózgu oraz móżdżek rzadko są zajęte. Wirus cytomegalii wykazuje szczególny tropizm do komórek progenitorowych oraz glejowych, co prowadzi do zaburzeń proliferacji i różnicowania neuronów, a także do rozwoju takich zmian, jak: mikrocefalia, zaburzenia migracji neuronalnej i rozległe uszkodzenia kory mózgowej. Wysoka wiremia, aktywacja mikrogleju i cytokin prozapalnych korelują z nasileniem uszkodzenia OUN, w tym drogi słuchowej. Dodatkowo ciężka infekcja łożyska zwiększa ryzyko niedotlenienia i wtórnych zmian w OUN^2,10. Uszkodzenie OUN ma negatywny wpływ na dalszy rozwój psychoruchowy (mózgowe porażenie dziecięce, padaczka, upośledzenie umysłowe). Wyniki badań neuroobrazowych mają istotne znaczenie w ocenie rokowania co do dalszego rozwoju psychoruchowego dziecka (tab. 1)^9,11.

Negatywny wpływ na przebieg rozwoju psychoruchowego dziecka mają również ciężki niedosłuch (zaburzenia mowy i funkcji poznawczych) oraz uszkodzenie narządu przedsionkowego (zaburzenia równowagi i koordynacji ruchowej). Niedosłuch może być obecny od urodzenia (jednostronny lub obustronny), dlatego należy również zwrócić uwagę na wynik badania przesiewowego słuchu. Warto jednak pamiętać, że prawidłowy wynik badania przesiewowego słuchu nie wyklucza pojawienia się niedosłuchu z opóźnieniem (wcześniej ujawnia się u niemowląt z objawowym wCMV). Może on mieć też charakter fluktuacyjny, a u 20-50% pacjentów niedosłuch ma charakter postępujący^12,13. Każde dziecko z potwierdzonym lub wysoce prawdopodobnym wCMV wymaga konsultacji audiologicznej z wykonaniem obiektywnego badania słuchu i oceną progów słyszenia w badaniach słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu (ABR – auditory brainstem response) lub stanu ustalonego (ASSR – auditory steady-state response), a także okresowych kontroli w poradni audiologicznej przynajmniej do 5-6 roku życia.

Wirus cytomegalii atakuje również narząd wzroku (15-20% dzieci). Charakterystyczne dla wCMV są świeże zmiany zapalne i/lub blizny pozapalne siatkówki oraz naczyniówki, często obserwowane są krwotoki nasiatkówkowe i przedsiatkówkowe, rzadziej stwierdzane są atrofia narządu wzrokowego czy zaćma^5,8.