Wirus ten wykazuje również szczególne powinowactwo do układu siateczkowo-śródbłonkowego, z czym wiąże się zajęcie szpiku z jego supresją (małopłytkowość, neutropenia, niedokrwistość) oraz wątroby i śledziony (hepatosplenomegalia, zapalenie wątroby, cholestaza, hiperbilirubinemia, hipersplenizm). Na szczęście objawy ze strony tych narządów ustępują pod wpływem leczenia lub samoistnie w przypadkach o łagodnym przebiegu choroby.

Objawy wrodzonej cytomegalii w badaniu przedmiotowym

Wrodzone zakażenie wirusem cytomegalii zazwyczaj przebiega bezobjawowo. Typowe odchylenia w badaniu przedmiotowym widoczne są u zaledwie 10-15% noworodków i należą do nich:

• zahamowanie wzrastania w okresie płodowym (masa ciała <10 centyla dla wieku)
• hepatosplenomegalia
• żółtaczka cholestatyczna
• wybroczyny
• wysypka typu blueberry muffin
• małogłowie (obwód głowy <10 centyla dla wieku)
• zaburzenia napięcia mięśniowego
• drgawki.

Badania diagnostyczne i konsultacje specjalistyczne

Poszerzenie diagnostyki pozwala na identyfikację większej liczby dzieci z objawowym przebiegiem zakażenia CMV i jest niezbędne przed podjęciem decyzji dotyczących ustalenia wskazań do leczenia. Pakiet badań diagnostycznych obejmuje:

• badania laboratoryjne (morfologię z rozmazem, aktywność transaminaz, stężenie bilirubiny z podziałem na frakcje, aktywność γ-glutamylotranspeptydazy [GGTP – γ-gluta­myltranspeptidase])
• badania obrazowe: ultrasonografię (USG) i rezonans magnetyczny (MR) (USG jamy brzusznej, USG przezciemiączkowe, MR mózgowia)
• konsultacje specjalistyczne (audiologiczną, okulistyczną, ewentualnie neurologiczną).

Tabela 2. Odchylenia w badaniach laboratoryjnych i obrazowych oraz specjalistycznych w przebiegu wCMV^5,8,9

Odchylenia w badaniach laboratoryjnych, obrazowych oraz stwierdzone podczas konsultacji specjalistycznych sugerujące objawowe wCMV zebrano w tabeli 2^5,8,9.

Warto podkreślić znaczenie diagnostyki obrazowej OUN, która jest kluczowa w ocenie stopnia uszkodzenia mózgu w przebiegu wCMV. Podstawowym i powszechnie dostępnym badaniem jest USG przezciemiączkowe, jednak prawidłowy wynik nie pozwala ze 100-procentową pewnością na wykluczenie wszystkich typowych dla wCMV zmian patologicznych w OUN. MR OUN jest badaniem komplementarnym, które umożliwia zidentyfikowanie zmian w istocie białej, zaburzeń bruzdowania kory (takich jak pachygyria, polimikrogyria) czy też lepszą ocenę móżdżku. Doświadczenie pokazuje, że wykonanie badania MR, w którym opisane zostaną powyższe nieprawidłowości, ma istotny wpływ na podjęcie decyzji o włączeniu leczenia przeciwwirusowego. Dotychczas nie ma konsensusu w sprawie rutynowego wykonywania MR u noworodków bez żadnych objawów zakażenia. Badanie metodą MR jest zalecane u: noworodków matek z udokumentowanym pierwotnym zakażeniem w I trymestrze ciąży lub nieznanym czasem zakażenia, noworodków z objawami wCMV (klinicznymi, laboratoryjnymi), z niedosłuchem, z chorioretinitis lub ze zmianami w badaniu USG mózgu⁸.

Jak potwierdzić wrodzone zakażenie CMV u noworodka?

Badania serologiczne

Badania serologiczne nie są zalecane w diagnostyce wrodzonej cytomegalii, gdyż u ponad 50% noworodków stwierdza się ujemne miano swoistych przeciwciał IgM mimo potwierdzonego zakażenia¹⁴. Ujemny wynik badania IgM przy dodatnim wyniku badania IgG u noworodka, choć może świadczyć o biernym przeniesieniu przeciwciał IgG od matki przez łożysko, nie pozwala zatem na wykluczenie wCMV. Obniżanie się miana przeciwciał IgG w kontrolnym badaniu też nie upoważnia nas do pewnego oddalenia podejrzenia wCMV. Tylko ujemny wynik badania serologicznego w obu klasach (IgM i IgG) u dziecka pozwala na wykluczenie zakażenia (wrodzonego i nabytego), a dodatni wynik – na jego potwierdzenie. Najczęściej jednak wyniki badania serologicznego nie pozwalają na wysunięcie ostatecznych wniosków, co w konsekwencji opóźnia właściwą diagnostykę.

Badania molekularne metodą PCR

Złotym standardem diagnostycznym jest badanie molekularne na obecność DNA CMV metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR – polymerase chain reaction) w porcji moczu (czułość 100%, swoistość 99%) lub śliny (czułość/swoistość >97%). Materiał biologiczny powinien być pobrany do 21 doby życia^5,8. Dodatni wynik badania PCR CMV z moczu potwierdza rozpoznanie, ujemny zaś z moczu/śliny wyklucza zakażenie. Dodatni wynik badania PCR CMV ze śliny u noworodków karmionych piersią wymaga weryfikacji ze względu na możliwość kontaminacji wirusem z mleka matki.

Jakościowe i/lub ilościowe oznaczenia DNA CMV we krwi nie są zalecane w wykrywaniu wCMV w okresie noworodkowym, gdyż wiremia utrzymuje się krócej – świadczy o tym ujemny wynik badania CMV PCR z krwi u 10-20% noworodków z potwierdzonym zakażeniem. Ujemny wynik badania metodą PCR z krwi pobranej do 21 doby życia nie pozwala na wykluczenie wCMV. Z kolei ilościowe oznaczenia DNA CMV we krwi są wykorzystywane do monitorowania efektów leczenia przeciwwirusowego.

Obecnie nie zaleca się rutynowego wykonywania punkcji lędźwiowej i badania PCR CMV z płynu mózgowo-rdzeniowego, gdyż dodatni wynik uzyskiwany jest jedynie u około 15% zakażonych noworodków¹⁵, a ujemny wynik tego badania nie wyklucza zajęcia OUN⁸.

Tabela 3. Wskazania do diagnostyki w kierunku wCMV

Wskazania do diagnostyki w kierunku wCMV zebrano w tabeli 3.