Jak potwierdzić wrodzone zakażenie CMV w okresie niemowlęcym?

Niestety diagnostyka wCMV poza okresem noworodkowym jest trudna i najczęściej ma charakter poszlakowy, o ile nie dysponujemy zabezpieczonym materiałem biologicznym, który został pobrany w pierwszych 3 tygodniach życia (zamrożony mocz). Nie mamy bowiem już do dyspozycji tak dobrych narzędzi do wykluczenia wCMV, szczególnie jego postaci o przebiegu bezobjawowym. Badanie z moczu pobranego w późniejszym czasie (>21 doby życia) nie pozwala na różnicowanie zakażenia wrodzonego z nabytym. Wydalanie wirusa z moczem może utrzymywać się przez wiele miesięcy, a nawet lat po zakażeniu zarówno wrodzonym, jak i nabytym⁴. Pewną sugestią może być zwykle wyższa liczba kopii wirusa (>1-10 mln kopii/ml) obserwowana u niemowląt z wrodzonym zakażeniem z I/II trymestru ciąży niż u dzieci z zakażeniem nabytym.

Możemy również – po uzyskaniu pisemnej zgody rodziców – wykorzystać do badania metodą PCR suchą kroplę krwi z bibuły przesiewowej pobieranej w pierwszych dobach po urodzeniu, która jest przechowywana w ośrodkach badań przesiewowych^5,9 – to rutynowe postępowanie w Instytucie „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”. Ujemny wynik badania PCR CMV z suchej kropli krwi wymaga ostrożnej interpretacji. Może on wynikać: z mniejszej zawartości wirusa we krwi w porównaniu z moczem czy śliną, bardzo małej objętości badanej próbki krwi (sucha kropla krwi), krótszego czasu utrzymywania się wiremii niż wirurii oraz trudniejszego procesu ekstrakcji wirusa. Dlatego ujemny wynik badania nie pozwala na oddalenie podejrzenia wCMV, natomiast dodatni wynik potwierdza rozpoznanie wCMV⁵.

Leczenie cytomegalii wrodzonej

Tabela 4. Wskazania do leczenia przeciwwirusowego u noworodków i niemowląt z wCMV^8,9

Po potwierdzeniu zakażenia wskazane jest poszerzenie diagnostyki o badania laboratoryjne, obrazowe i konsultacje specjalistyczne w celu ustalenia postaci zakażenia oraz wskazań do terapii. W każdym przypadku decyzje dotyczące leczenia czy też obserwacji pacjenta są podejmowane indywidualnie, biorąc pod uwagę całość obrazu klinicznego oraz potencjalne korzyści nawet w przypadku opóźnionego leczenia (najlepiej w zespole z szeroką wiedzą i doświadczeniem). Obecne wskazania do leczenia zebrano w tabeli 4^5,8,9.

Leczenie przeciwwirusowe powinno być włączone jak najwcześniej, optymalnie w pierwszym miesiącu życia. W praktyce z uwagi na brak badań przesiewowych u ciężarnych i noworodków w Polsce włączenie leczenia bywa opóźnione. Bez watpienia jednak wiek dziecka powyżej pierwszego miesiąca życia w przypadku potwierdzenia objawowego wCMV nie powinien być przeciwwskazaniem do włączenia leczenia przeciwwirusowego. Rozpoczęcie terapii do 3 miesiąca życia może być skuteczne, szczególnie u dzieci z niedosłuchem nerwowo-zmysłowym^16,17. Leczenie niedosłuchu rozpoznanego później jest dyskusyjne. Najlepsze efekty uzyskuje się w przypadku lekkiego lub umiarkowanego niedosłuchu, choć zastosowanie leczenia nie daje gwarancji, że nie dojdzie do pogorszenia słuchu¹⁷. W przypadku głębokiego niedosłuchu szansa na poprawę słuchu pod wpływem leczenia przeciwwirusowego jest niewielka. Decyzja o leczeniu dzieci, które ukończyły 3 miesiące, powinna być podejmowana indywidualnie w gronie ekspertów, z aktywnym udziałem rodziców, którzy ponoszą koszty leczenia.

Lekiem z wyboru hamującym namnażanie wirusa jest walgancyklowir – w dawce 16 mg/kg podawany co 12 godz. doustnie przez 6 miesięcy. W przypadku izolowanej małopłytkowości lub izolowanego zapalenia wątroby terapia może być skrócona do 6 tygodni. Wyjątkowo w sytuacji braku możliwości podaży leków doustnych można zastosować gancyklowir w dawce 6 mg/kg podawany co 12 godz. dożylnie przez maksymalnie 6 tygodni, a następnie w razie potrzeby można kontynuować terapię doustną. Zastosowanie leczenia zmniejsza ryzyko odległych deficytów neurologicznych i obniża stopień uszkodzenia słuchu.

Podczas leczenia przeciwwirusowego konieczny jest ścisły nadzór pod kątem oceny efektów prowadzonej terapii oraz możliwych powikłań. Najczęściej występujące to: neutropenia (około 18% pacjentów), niedokrwistość (zwykle jatrogenna, rzadziej związana z supresją szpiku), bardzo rzadko małopłytkowość oraz przejściowe zwiększenie aktywności transaminaz (aminotransferazy alaninowej [ALT – alanine aminotransferase]/aminotransferazy asparaginowej (AST – aspartate aminotransferase)] (maksymalnie do 2-4 razy powyżej górnej granicy normy). Przeciwwskazaniem do włączenia leczenia lub wskazaniem do przerwania terapii jest ciężka neutropenia (<500/µl). Dzieci leczone wymagają kontroli morfologii z rozmazem co 2-4 tygodnie, a w przypadku występowania objawów supresji szpiku w postaci neutropenii i/lub małopłytkowości – co 1-2 tygodnie. Parametry wątrobowe kontrolujemy co mniej więcej 4 tygodnie.

Nadzór wielospecjalistyczny

Wobec odległych następstw wCMV dzieci wymagają długofalowej opieki wielospecjalistycznej.

Nadzór audiologiczny^8,9,13,18,19

Dzieci zarówno z potwierdzonym wCMV, jak i z wysoce prawdopodobnym wCMV (przy braku możliwości jego wykluczenia) powinny pozostawać pod opieką poradni audiologicznej do 5-6 roku życia (ryzyko pojawienia się/narastania niedosłuchu). Proponowany jest następujący harmonogram wizyt:

• co 3-6 miesięcy w pierwszym roku życia
• co 6 miesięcy do 3 roku życia
• następnie raz w roku do 6 roku życia.

U dzieci z niedosłuchem od urodzenia opieka długofalowa prowadzona jest według wytycznych konsultującego audiologa. W przypadku potwierdzonego zakażenia w III trymestrze ciąży (w polskich realiach rzadko znamy dokładny moment zakażenia w ciąży) i prawidłowego wyniku badania słuchu po urodzeniu dziecko nie wymaga dalszych kontroli ze względu na brak ryzyka niedosłuchu w przyszłości^8,9.

Dodatkowo wskazana jest ocena narządu przedsionkowego w drugim półroczu życia u dzieci z niedosłuchem i/lub opóźnieniem rozwoju ruchowego.

Nadzór okulistyczny

Kontrolnych badań okulistycznych wymagają tylko dzieci ze zmianami na dnie oczu po urodzeniu – zwykle raz w roku do 5 roku życia lub częściej na zlecenie konsultanta oraz wtedy, gdy stwierdza się zaburzenia widzenia.