8 Założenie pacjentowi wkłucia dożylnego.

Przed zabiegiem należy sprawdzić prawidłowe wyposażenie gabinetu w sprawny sprzęt oraz leki (zestaw do resuscytacji, kardiomonitor, butla tlenowa, defibrylator, ssak) oraz sprawdzić, czy aparat do EW działa prawidłowo. W trakcie zabiegu EW i bezpośrednio po nim do obowiązków zespołu w nim uczestniczącego należy:

1. Monitorowanie saturacji przy użyciu pulsoksymetru.

2. Monitorowanie częstości akcji serca, RR, EEG.

3. Kontrola oddechu za pomocą worka samorozprężającego.

4. Zapewnienie drożności dróg oddechowych za pomocą rurki ustno-gardłowej.

5. Ułożenie pacjenta w pozycji bocznej bezpiecznej po odzyskaniu własnej regularnej czynności oddechowej.

6. Zapewnienie bezpieczeństwa w obrębie łóżka w okresie odzyskiwania przytomności (skłonność do niecelowego, mogącego stanowić zagrożenie, pobudzenia ruchowego) – stała obecność i obserwacja, w razie potrzeby przytrzymanie.

7. Kontrola RR i HR co 15 min przez dwie godziny.

8. Zapobieganie ewentualnym dolegliwościom bólowym – kontrola i nakłanianie pacjenta do przebywania w pozycji leżącej możliwie długo, wyjaśnienie przemijającego charakteru dolegliwości, ewentualne podanie środka przeciwbólowego.

9. Redukcja dyskomfortu wywołanego przemijającymi zaburzeniami pamięci – wyjaśnienie charakteru dolegliwości, rozmowa terapeutyczna.

Stosowanie leków, czyli ostrożność

W idealnej sytuacji powinniśmy odstawić leki przed zabiegami, ponieważ mogą one wpływać na wysokość progu drgawkowego. Niestety z taką idealną sytuacją mamy do czynienia w praktyce stosunkowo rzadko. Dlatego niezbędna jest nam wiedza na temat możliwych interakcji pomiędzy wysokością stymulacji a stosowaną farmakoterapią. W trakcie terapii EW, z powodu działania podnoszącego próg drgawkowy, nie powinniśmy stosować benzodiazepin oraz barbituranów. Jeśli niemożliwe jest zupełne odstawienie BDA (np. w przypadku zespołu katatonicznego), redukujemy leki do minimalnej skutecznej dawki. Powinniśmy mieć jednak świadomość, że stosowanie benzodiazepin z trakcie terapii EW może być przyczyną niepowodzenia leczenia.

W przypadku pacjentów, którzy w trakcie elektrowstrząsów przyjmują benzodiazepiny, powinniśmy rozważyć zastosowanie wyższego poziomu stymulacji. Podobnie rzecz się ma w przypadku leków przeciwdrgawkowych, które, tak jak BDA, podnoszą próg drgawkowy i z tego powodu nie powinny być stosowane w trakcie całej terapii EW. Jeśli z jakichś przyczyn istnieje konieczność kontynuacji stosowania karbamazepiny, walproinianów lub lamotryginy, powinniśmy zastosować wyższy poziom stymulacji niż standardowo.[11,12] Nie zaleca się stosowania litu w trakcie EW, gdyż opisywano jego neurotoksyczne działanie na CUN.[12] Leki przeciwdepresyjne i neuroleptyki obniżają próg drgawkowy, dlatego impuls potrzebny do uzyskania efektu jest zazwyczaj mniejszy. Przy istniejących wskazaniach klinicznych należy kontynuować leczenie przeciwpsychotyczne, powinniśmy jednak rozważyć zmniejszenie poziomu stymulacji. Niestety stosowanie neuroleptyków w trakcie terapii EW może zwiększać ryzyko występowania zaburzeń funkcji poznawczych, zaburzeń świadomości oraz spadku RR.

W przypadku konieczności łączenia elektrowstrząsów oraz kontynuacji leczenia klozapiną, należy zawiesić jej podawanie na 24 godz. przed planowanym zabiegiem.[12] W przypadku leków przeciwdepresyjnych podkreśla się możliwość wystąpienia przedłużonych drgawek (czas trwania drgawek powyżej 150 s) w trakcie stosowania SSRI. Ze względu na długi okres półtrwania większości z tych preparatów, nawet w przypadku całkowitego odstawienia, co jest zalecane, musimy się liczyć z możliwymi powikłaniami. Dlatego też impuls stosowany podczas zabiegu EW powinien być niższy i wynosić ok. 50 milikolumbów.[12] Ze względu na właściwości przeciwdrgawkowe moklobemidu zalecane jest zawieszenie podawania tego leku na dobę przed planowaną stymulacją. Podczas stosowania leków trójpierścieniowych w trakcie terapii EW, po zabiegu występuje zwiększone ryzyko pojawienia się zaburzeń świadomości oraz ortostatycznego spadku ciśnienia.

Podsumowanie, czyli jaka przyszłość

Mimo że leczenie zabiegami EW ma od ponad 70 lat udokumentowaną skuteczność, wydaje się, że jest to nadal metoda leczenia wybierana zbyt rzadko. Za zjawisko to prawdopodobnie odpowiada zły odbiór społeczny tej formy leczenia, traktowanie jej jako formy kary czy „terapii desperata” w przypadku źle leczących się pacjentów, brak jasnych i aktualnych procedur i wytycznych związanych z terapią EW (niejednoznaczna jest np. kwestia zgody) oraz jej wysokie koszty.

Należy jednak pamiętać, że skuteczność zabiegów EW szacowana jest na poziomie 50-90 proc., przy czym najlepszą odpowiedź na terapię uzyskiwano w przypadku schizofrenii katatonicznej oraz u pacjentów z depresją ciężką w przebiegu CHAD.[13] Nie do pominięcia jest też możliwość stosowania EW w ciąży, jako bezpiecznej alternatywy farmakoterapii.

W części drugiej zostanie omówiona skuteczność elektrowstrząsów w poszczególnych wskazaniach.