Czy jednak lekarz powinien przestrzegać swojej części umowy?
Czy nie byłoby lepiej skłonić pacjenta do przyjęcia leku, a następnie wycofać się z obietnicy?
Pomijając stronę etyczną, czasem można to zrobić w imię nadrzędnego dobra. Ostatecznie działanie lekarzy jest działaniem w dobrej wierze, służy wyłącznie jak najlepiej pojętemu interesowi samego pacjenta! Jednak wycofywanie się z umów nie jest praktyczne. Pacjent uzna to za oszustwo i współpraca z nim ulegnie dalszemu pogorszeniu – wbrew pozorom pogorszenie zawsze jest możliwe, tylko o poprawę może być trudno. W związku z tym nie należy się nigdy zobowiązywać do czegoś, czego potem nie będziemy mogli czy nie będziemy chcieli wykonać.
Zastosowanie przymusu bezpośredniego
Jeśli negocjacje dotyczące przyjmowania leków zakończą się niepowodzeniem, to w szczególnych przypadkach Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z roku 1994 dopuszcza zastosowanie przymusu bezpośredniego. Przymus bezpośredni można zastosować, jeśli pacjent:
- dopuszcza się zamachu przeciwko życiu lub zdrowiu własnemu lub innej osoby, lub też bezpieczeństwu powszechnemu,
- gwałtownie niszczy lub uszkadza przedmioty we własnym otoczeniu,
- poważnie uniemożliwia funkcjonowanie zakładu psychiatrycznego lub jednostki organizacyjnej pomocy społecznej.
- Z wyliczenia tego nie wynika wprost możliwość przymuszenia do leczenia, ale ustawodawca w dalszej części precyzuje, że:
- Przymus bezpośredni może polegać na (art. 18 pkt 3 ustawy):
- przytrzymaniu,
- przymusowym podaniu leków,
- unieruchomieniu,
- izolacji.
Tak więc przymusowe podanie leku jest na podstawie Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego możliwe, choć można się spotkać z niesłuszną opinią, że pacjent może być bez zgody zatrzymany w szpitalu, ale nie może być bez zgody leczony. Jak wyraźnie widać, nie jest to prawda. Jeśli sytuacja wymaga zastosowania przymusu bezpośredniego, należy go zastosować. Wydaje się, że takie stwierdzenie jest truizmem, jednak w praktyce klinicznej dość często można spotkać osoby, które zamiast stosować przymus, grożą jego zastosowaniem, np. mówią: „Jeśli się pan nie zgodzi na zastrzyk, to przyjdzie pan sanitariusz”, itp. Takie zachowanie jest infantylne i przypomina rozmowę z dzieckiem (choć z dziećmi też nie powinno się tak rozmawiać), ale także jest to postępowanie nieskuteczne, które może doprowadzić jedynie do wybuchu agresji w momencie, kiedy personel nie jest jeszcze na to przygotowany. Jeśli więc lekarz decyduje, że zastosowanie przymusu bezpośredniego jest niezbędne, powinien najpierw zgromadzić właściwe siły (sanitariuszy) i środki (pasy, odpowiednie łóżko, strzykawkę z neuroleptykiem), a dopiero potem podjąć właściwe działania. Lekarz powinien nadzorować zastosowanie przymusu, ale jeśli to tylko możliwe, nie powinien w nim osobiście uczestniczyć, ponieważ mogłoby to mieć niedobry wpływ na późniejsze kontakty z chorym.
Zasady dotyczące leczenia pacjentów maniakalnych
1. Pacjenci w manii nie chcą być leczeni i aktywnie unikają leczenia – odmawiają brania leków, wypluwają je, prowokują wymioty. Jest to zasada, wyjątki zdarzają się rzadko.
2. W kontaktach z pacjentem lekarz musi być bardzo zdecydowany i konsekwentny. Można się zgadzać jedynie na niewielkie ustępstwa w sytuacji, kiedy pacjent deklaruje dobrowolne przyjmowanie leków.
3. Należy stosować leki w iniekcjach lub rozpuszczalne, także wtedy, kiedy pacjent przekonuje, że nie ma takiej potrzeby.
4. W sytuacjach uzasadnionych ustawowo nie należy wahać się przed użyciem przymusu bezpośredniego.
5. Zastosowanie przymusu bezpośredniego powinno być odpowiednio przygotowane.
6. Nie należy grozić stosowaniem przymusu, należy go stosować, jeśli to konieczne.
Podsumowanie
- Farmakoterapia pozostaje leczeniem z wyboru w przypadku epizodów maniakalnych. Nie sposób jednak rozstrzygnąć jednoznacznie, które z proponowanych zbiorów wytycznych będą najlepsze z punktu widzenia lekarza praktyka.
- Dostępne wskazówki z pewnością ułatwiają poruszanie się w gąszczu możliwości farmakoterapeutycznych. Mimo to praktyka kliniczna sugeruje potrzebę wykroczenia poza ramy wytycznych i uwzględnienie nie tylko indywidualnego obrazu choroby, ale także współpracy z pacjentem i możliwości zastosowania leczenia w ogóle.
- Autorzy kolejnych wytycznych powinni z większą uwagą rozróżniać podtypy epizodów ze spektrum manii, w tym zaburzeń afektywnych z szybką zmianą faz i stanów mieszanych.
Konieczne jest przeprowadzenie długofalowych badań na dużych próbach, w ramach których uwzględniona zostanie różnorodność obrazu klinicznego i realia praktyki klinicznej, ze szczególnym uwzględnieniem wciąż nierozwiązanych problemów – zmianą leczenia, jego zakończeniem i leczeniem w przypadkach opornych.