Stosowanie połączeń lekowych jest zwykle zalecane jako leczenie pierwszego rzutu w przypadku epizodów maniakalnych o ciężkim przebiegu. W przypadkach o umiarkowanym lub niewielkim nasileniu objawów, o ile monoterapia nie jest skuteczna, leczenie takie można zastosować w drugiej kolejności.

Praktyka kliniczna wydaje się znacząco różnić od tej, której zasady są przedstawiane w zaleceniach. Znacząca większość pacjentów jest leczona co najmniej dwoma lekami przeciwmaniakalnymi,[35] a tylko wobec niewielkiego odsetka (ok. 10 proc.) pacjentów hospitalizowanych z powodu manii stosowana jest monoterapia.[36,37] W dostępnych badaniach podkreśla się, że przyczyną tego zjawiska może być stopień skomplikowania objawów chorobowych, współistniejące czynniki ryzyka oraz brak współpracy z lekarzem. Jednocześnie przeprowadzona metaanaliza[38] potwierdza skuteczność stosowanej powszechnie praktyki – politerapia (augmentacja przy użyciu haloperydolu, olanzapiny, kwetiapiny lub rysperydonu) w porównaniu z monoterapią, prowadzoną przy użyciu leku normotymicznego, przynosiła co najmniej 50-proc. redukcję w zakresie objawów manii ocenianych w Skali Manii Younga, nawet jeśli była gorzej tolerowana przez pacjentów.

Przedstawione rozbieżności świadczą o potrzebie ponownego opracowania szczegółowych algorytmów postępowania w ostrej manii, uwzględniających nie tylko skuteczność i bezpieczeństwo leków, ale także nasilenie objawów chorobowych i ewentualne problemy związane z zastosowaniem leczenia u pacjentów z manią.

Modyfikacja oraz odstawianie leków

Precyzyjna strategia postępowania wobec częściowej tylko reakcji na leczenie nie została przedstawiona w żadnych z omawianych opracowań. Brak także dokładnych kryteriów umożliwiających podjęcie decyzji o zakończeniu nieskutecznego leczenia, a w szczególności o zmianie lub przerwaniu leczenia w przypadku ostrego epizodu maniakalnego. Większość wytycznych zaleca kontynuację leczenia przez 6-12 miesięcy po ustąpieniu ostrego epizodu maniakalnego. Wytyczne WFSBP sugerują, aby próba farmakoterapii trwała nie dłużej niż dwa tygodnie. Dalsze postępowanie, na wypadek braku lub niepełnej reakcji na leczenie, jest oparte na opiniach ekspertów i doświadczeniu klinicznym, a nie na dowodach.

Leki przeciwdepresyjne

Istnieje powszechny konsensus dotyczący niestosowania leków przeciwdepresyjnych w przypadkach manii i epizodów mieszanych – we wszystkich wytycznych konieczność odstawienia tego typu leków jest wyraźnie podkreślana. Mimo to aktualne badania wskazują na fakt stosowania antydepresantów w przypadku 15 proc. pacjentów z manią lub epizodem mieszanym(!).[39]

Klasyczne neuroleptyki

Wymieniane już wielokrotnie w tym artykule zalecenia nie uwzględniają, poza haloperydolem, żadnych innych klasycznych neuroleptyków. Tymczasem doświadczenie kliniczne wskazuje, że atypowe leki przeciwpsychotyczne są nierzadko zbyt mało skuteczne. Zwłaszcza tak powszechnie zalecana kwetiapina często nie sprawdza się w codziennej praktyce, być może także ze względu na brak parenteralnej postaci leku. Klasycznym neuroleptykiem często i chętnie stosowanym w praktyce jest zuklopentyksol w formie o przedłużonym działaniu (acuphase i depot), podawany domięśniowo. Istotną zaletą leku jest mocne działanie sedatywne, utrzymujące się w przypadku formy acuphase ok. 48 godzin, w przypadku formy depot ok. dwóch tygodni. W ulotce producenta leku mania nie jest literalnie wymieniona jako wskazanie (wspomina się ogólnie o „zaburzeniach psychotycznych”, do których oczywiście mania się zalicza). Według danych z ulotki formę acuphase należy stosować raz na dwa-trzy dni. W praktyce w leczeniu manii niemal zawsze wskazane jest częstsze podawanie leku – zwykle nie rzadziej niż raz na dwie doby na początku leczenia. Także postać depot zwykle wymaga stosowania co 10-14 dni, a nie tak jak pisze producent – co 14 do 28. Dotyczy to oczywiście w pełni rozwiniętych postaci manii, zwłaszcza manii psychotycznej i dysforycznej. W praktyce zuklopentyksol zwykle łączy się z lekiem normotymicznym (litem lub walproinianem), a często także atypowym lekiem przeciwpsychotycznym. Mimo że zuklopentyksol nie jest uwzględniany przez współczesne poradniki dotyczące sposobów leczenia manii, jest to bardzo wartościowy lek, często wykorzystywany w tym wskazaniu.

Technika podawania leków

W terapii manii sposób podawania leków jest często równie ważny jak dobór odpowiedniego preparatu. Jest rzeczą oczywistą, że działa tylko taki lek, który znajdzie się w organizmie chorego, a to, czy pacjent lek przyjmie, nie zależy od jego składu, ale od sposobu podania.

W przypadku pacjentów maniakalnych regułą, i to niemal bezwzględną, jest co najmniej niechęć do leczenia, o ile nie kategoryczna odmowa. Nie jest to kwestia indywidualna, ponieważ odmowa leczenia wynika z samej istoty choroby. W pewnym uproszczeniu można powiedzieć, że o ile chorzy na schizofrenię są „niezainteresowani” swoją chorobą, a więc obojętni wobec przyjmowania leków (raczej zapominają, niż odrzucają), chorzy na depresję są zaabsorbowani dolegliwościami, co najczęściej powoduje, iż przyjmują leki chętnie, przynajmniej te, co do których są przekonani o ich działaniu przeciwdepresyjnym, o tyle pacjenci maniakalni są całkowicie przekonani o swoim 100-proc. zdrowiu, a leki uważają jedynie za sposób psucia tego zdrowia. Trudno się więc dziwić, że przy takim nastawieniu chorzy z manią aktywnie i stanowczo występują przeciwko swojemu leczeniu. W praktyce tego rodzaju zachowanie pacjentów należy więc antycypować, a nie dziwić się, kiedy ono już wystąpi.

Tabela. Zależność między rodzajem zaburzeń psychicznych a stosunkiem chorych do leczenia

Miłą niespodzianką będzie stosowanie się do zaleceń – odmowa jest regułą.

Tego typu nastawienie chorych do leczenia niesie za sobą dość oczywiste implikacje praktyczne. W ostrej fazie leczenia bezwzględnie najlepiej jest podawać leki w postaci iniekcji, przy czym preparaty dłużej działające są znacznie korzystniejsze niż leki o krótszym działaniu. Chodzi oczywiście o to, żeby iniekcje były możliwie jak najrzadsze. Pacjenci często nie zgadzają się na zastrzyk i jego wykonanie wymaga długich negocjacji, nierzadko zakończonych użyciem przymusu bezpośredniego. Im mniej tego typu działań, tym lepiej i dla pacjenta, i dla zespołu terapeutycznego. Nie chodzi przecież o to, aby pacjent stał się wrogiem lekarza, ale aby w dalszej części procesu terapeutycznego brał w nim czynny udział.

Jeśli z jakichś względów niemożliwe jest podanie iniekcji, najczęściej z powodu braku zgody ze strony chorego przy równoczesnym braku wskazań do leczenia bez zgody, należy wybierać tabletki ulegające rozpadowi w jamie ustnej. Szybkie rozpuszczanie się tych preparatów w ustach istotnie zwiększa prawdopodobieństwo, że zostaną one rzeczywiście przyjęte, a nie ukradkiem wyplute.

Trzecią metodą pozwalającą na poprawę stosowania się do zaleceń jest korzystanie z leków, których stężenie we krwi można łatwo zmierzyć. W praktyce są to najczęściej sole litu, walproiniany oraz karbamazepina. Nawet jeśli leki te są podawane w postaci konwencjonalnych tabletek, to zazwyczaj łatwo jest ustalić, czy pacjent je przyjmował, często i bez zapowiedzenia kontrolując poziom leków w surowicy krwi.

Oczywiście podjęcie decyzji o stosowaniu iniekcji nie wyklucza równoczesnego stosowania rozpuszczalnych tabletek oraz tabletek konwencjonalnych. W praktyce w leczeniu manii polifarmakoterapia jest regułą, a monoterapia bardzo rzadkim wyjątkiem i nie jest to wcale związane z preferencjami lekarzy, ale z kliniczną koniecznością.

W szerokim znaczeniu technika podawania leków obejmuje także sposób negocjowania z pacjentem. Należy pamiętać, że osobom z zaburzeniami maniakalnymi leków na ogół się nie zleca – z nimi się negocjuje. Jak już wspomniano, istotna większość pacjentów maniakalnych nie widzi żadnego powodu, dla którego leczenie miałoby być podjęte. Nie wyklucza to jednak znacznej ambiwalencji, typowej dla wielu psychoz. W warstwie zewnętrznej, deklaratywnej, chory stanowczo i często agresywnie odrzuca możliwość zgody na leczenie, jednak wewnętrznie obawia się, czy też wyczuwa, że leczenie może być konieczne, ponieważ inaczej może stracić pracę, rodzinę czy też jakieś inne dobra, na których mu zależy. W związku z tym zawsze celowe jest podejmowanie negocjacji. Mają one często charakter zwykłego targowania się, np. lekarz wyrazi zgodę na wyjście pacjenta poza oddział, a w zamian za to chory zgodzi się na wykonanie iniekcji. W takich negocjacjach z pewnością nie ma niczego nieetycznego, wręcz przeciwnie – mogą one umożliwić uniknięcie zastosowania przymusu bezpośredniego i przyspieszyć proces powrotu pacjenta do zdrowia.