2. zachowanie chorobowe (ang. sickness behavior).

Nieswoiste działanie na ośrodkowy układ nerwowy związane jest zazwyczaj ze zwiększonym stężeniem toksycznych substancji (produkty przemiany materii lub rozpadu białek, leki) w osoczu krwi lub zmniejszonym stężeniem tlenu lub glukozy – substratów energetycznych mózgu. Dostarczanie substratów energetycznych do neuronów może być zmniejszone w cukrzycy, chorobach naczyniowych obejmujących naczynia mózgowe lub niewydolności układów krążenia i oddechowego. W przypadku ciężkiego zatrucia mózgu lub jego deficytu energetycznego dochodzi do majaczenia i zaburzeń świadomości, jednak w łagodnych przypadkach przeważają objawy lęku uogólnionego i depresji.

Objawy leku uogólnionego i depresji występujące w chorobach infekcyjnych i autoimmunologicznych mogą być związane z zachowaniem chorobowym. Jest to zespół behawioralno-emocjonalny wywołany aktywacją układu odpornościowego. Nazwa pochodzi od obserwacji zoologicznych, zauważono jednak, że łagodne formy tego zespołu mogą u ludzi przypominać stany lękowo-depresyjne, charakteryzujące się:

• przewlekłym zmęczeniem,
• wycofaniem,
• anhedonią,
• niepokojem,
• napięciem psychicznym,
• bezsennością,
• utratą apetytu.

Zachowanie chorobowe jest wywoływane przez cytokiny; do grupy cytokin zaangażowanych w jego powstanie zalicza się: interleukiny IL-1β, IL-6 i czynnik martwicy nowotworu – TNF-α (tumor necrosis factor-α).[5] Aktywacja cytokin związana jest z naturalną reakcją odpornościową i poprzez zespół behawioralny prowadzi do unikania aktywności związanych z wydatkowaniem energii – wysiłkiem fizycznym i psychicznym.

Spadek pozytywnego afektu powoduje obniżenie ogólnej aktywności, natomiast wzrost negatywnego afektu nasila awersyjną uwagę i zachowania obronne. Całość przypomina depresję lękową, a jeżeli przeważa negatywny afekt – zaburzenie lękowe uogólnione. Zachowanie chorobowe pojawia się w chorobach infekcyjnych, począwszy od łagodnych infekcji wirusowych, poprzez grypę, wirusowe zapalenia wątroby, do ciężkich uogólnionych stanów zapalnych wirusowych lub bakteryjnych.

Może także wystąpić w trakcie leczenia interferonami, które jest coraz częściej stosowane w zakażeniach wirusowych (HBV, HCV), chorobach autoimmunologicznych (stwardnienie rozsiane) czy nowotworowych. Zachowanie chorobowe może być skutecznie łagodzone lekami hamującymi wychwyt zwrotny serotoniny, warto jednak pamiętać, że często jest korzystne, szczególnie w ostrej fazie infekcji wirusowej, kiedy utrzymanie aktywności zawodowej może doprowadzić do poważnych powikłań, np. kardiomiopatii.

Leczenie nawet ciężkich przypadków zachowania chorobowego wynikającego z infekcji powinno być szczególnie rozważne, aby nie prowokować niekorzystnego dla wyzdrowienia zachowania. Mniejsze wątpliwości można mieć w przypadku leczenia interferonami, ponieważ stosowane dawki tych leków znacznie przekraczają wartości fizjologiczne, co prowadzi do stanów lękowo-depresyjnych, nie tylko uciążliwych, ale nawet nasuwających myśli o przerwaniu leczenia.[6]

Lęk napadowy

Jest to zaburzenie lękowe przebiegające epizodycznie, z okresami całkowitej remisji pomiędzy epizodami, które mają charakter nagłych stanów przerażenia (paniki) z somatyzacją. Napady paniki trwają kilkanaście do kilkudziesięciu minut, charakteryzują się poczuciem zagrożenia śmiercią. Uczucie to jest zazwyczaj racjonalizowane jako pochodzące z obszaru somatycznego – jako atak choroby, lub z zewnątrz – jako zagrożenie ze strony obcych ludzi bądź sytuacji, w których taki kontakt może nastapić. W tym drugim przypadku lęk napadowy współistnieje z innym zaburzeniem lękowym – agorafobią.

Patomechanizm tego zaburzenia jest niejasny. Nie jest ono związane bezpośrednio z obciążającymi sytuacjami życiowymi, chociaż występuje częściej w ich przebiegu. Prawdopodobnie wymaga swoistej podatności. O ile GAD może wystąpić u większości ludzi w ciężkiej sytuacji życiowej, lęk napadowy pojawi się tylko w nielicznej grupie osób podatnych.

W patomechanizmie lęku napadowego akcentuje się wczesnodziecięce traumatyzujące doświadczenia separacji od rodziców oraz, być może, skłonność do tworzenia struktur psychicznych opartych na intelektualizacji i racjonalizacji kosztem kontaktu i relacyjności. Skłonność ta utrudnia tworzenie całościowych obiektów wewnątrzpsychicznych, które mogłyby stanowić oparcie w sytuacjach aktywujących impulsy popędowe, poprzez ich symbolizację i uobiektowienie. Bez tych operacji psychicznych impulsy popędowe przetwarzane są przez restrykcyjne superego i przeżywane jako zagrożenie, umieszczane najczęściej w obrębie ciała. Proces ten nazywany jest somatyzacją.

Napady paniki są często związane z narcystycznymi mechanizmami obronnymi oraz w ogóle z osobowością narcystyczną. Choroba somatyczna stanowi wtedy trudną sytuację nie tylko ze względu na życiowe konsekwencje i zagrożenie życia, ale także odstępstwo od obronnego ideału w zakresie sprawności ciała i możliwości życiowych. Osłabnięcie mechanizmu obronnej idealizacji rujnuje pozory poczucia własnej wartości i staje się przyczyną przerażającego lęku, który może przyjmować formę napadową. Jego pojawienie się słabo zależy od ciężkości choroby, bardziej od mechanizmów wewnątrzpsychicznych i może być nawet konstruktywne, jeżeli zachęci do poszukiwania pomocy i leczenia psychiatrycznego lub psychologicznego.

W odróżnieniu od GAD, lęk napadowy bywa związany z pewnymi chorobami i obawami somatycznymi.

Choroby układu krążenia. Osoby z lękiem napadowym charakteryzują się większą niż przeciętnie skłonnością do nadciśnienia tętniczego i skurczu naczyń wieńcowych.[7] Częściej także stwierdza się u nich wypadanie płatka zastawki mitralnej (najczęściej nieznaczące hemodynamicznie). Odnotowywano także większą skłonność do zaburzeń rytmu serca. Zależność obowiązuje także w drugą stronę, pacjenci z chorobami układu krążenia częściej cierpią na lęk napadowy, który czasami może maskować objawy choroby podstawowej.

Zespół jelita drażliwego. Schorzenie to często współistnieje z lękiem napadowym.[8] Związek między tymi schorzeniami tłumaczy się nadmiernym pobudzeniem współczulnej części układu autonomicznego, zwłaszcza pod wpływem lęku antycypacyjnego wywołanego fantazjami o nadchodzących napadach paniki. Lęk ten ma zmienne nasilenie i powoduje stan przewlekłego napięcia nerwowego.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP). Często jest powikłana napadami paniki i stanami depresyjnymi.[9] Zaburzenia lękowe występują u 16-34 proc. pacjentów z POChP.[10] W tym przypadku łatwo wyjaśnić mechanizm psychogenny, związany z lękowym pobudzeniem na skutek antycypacji duszenia się. Dodatkowo w stanach niewydolności oddechowej dochodzi do zwiększenia wysycenia krwi dwutlenkiem węgla, co jest czynnikiem prowokującym napady paniki.

Astma oskrzelowa. Zarówno astma sprzyja napadom paniki, jak i u osób z lękiem napadowym stwierdza się ponadprzeciętną obturację wydechową. Można odnieść wrażenie, że napady duszności i napady paniki bezpośrednio ze sobą współistnieją, nawzajem się prowokując – szczególnie u pacjentów młodocianych. Richardson i wsp. wykazali, że całkowita liczba zgłoszonych objawów astmy była znamiennie związana z liczbą napadów lęku i objawów depresyjnych u pacjentów w wieku 11-17 lat.[11] Lęk napadowy występuje także u 30 proc. dorosłych pacjentów z astmą oskrzelową, napady paniki są często błędnie interpretowane przez pacjenta i lekarzy jako zaostrzenie przebiegu astmy i skłaniają do podawania wyższych dawek leków przeciwastmatycznych.[12]

Inne choroby somatyczne związane ze stanami lękowymi

Znamienne częstsze występowanie lęku napadowego stwierdzono także w innych chorobach somatycznych:

• migrenowych bólach głowy,[13]
• przewlekłych zespołach bólowych,[14]
• zawrotach głowy.[15]